Você sabe o que é febre de origem indeterminada?


23 de maio de 2019


Conheça o problema que desafia a Clínica Médica e especialistas

Febre por mais de três semanas de duração é um dos sintomas. Foto: Freepick

Não é uma doença ou síndrome. A febre de origem indeterminada (FOI), considerada clássica, é um diagnóstico provisório para um quadro febril de duração superior a três semanas e de diagnóstico difícil. Ela é determinada quando a investigação, seja com o atendimento clínico ou exames, não permite esclarecer a causa da febre de imediato.

“No caso da FOI, geralmente a febre é a queixa principal e não se trata de uma pneumonia, gripe ou uma infecção urinária, por exemplo. Não se identifica a causa facilmente”

De acordo com a professora do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG, Teresa Cristina de Abreu Ferrari, FOI é um problema relativamente comum e pode ser observada em diferentes especialidades médicas. “Às vezes a pessoa tem pneumonia e febre, que é uma manifestação da doença. No caso da FOI, geralmente a febre é a queixa principal e não se trata de uma pneumonia, gripe ou uma infecção urinária, por exemplo. Não se identifica a causa da febre facilmente. Quando se acha a causa, então deixa de ser a febre de origem indeterminada”, afirma.

Mas como saber se o paciente está diante desse quadro? Pesquisadora do assunto e médica do Hospital das Clínicas (HC) da UFMG, Ferrari conta, com base em outras bibliografias, que há critério diagnóstico com três itens para se determinar a FOI. São eles:

A professora ressalta que existem outros critérios, mas com pequenas diferenças.

Casos mais comuns

Em uma casuística de seis anos do HC, Teresa fez o levantamento e acompanhamento de 34 casos de pacientes adultos. E assim como em sua revisão bibliográfica que analisava as casuísticas mundiais em período de 30 anos, a maioria dos casos da febre de origem indeterminada foram, posteriormente, identificados como tuberculose, mas não a apresentação mais comum dessa doença.

“Era uma das formas extrapulmonares, principalmente a tuberculose generalizada tardia, que geralmente surge a partir de reativação de um foco, por exemplo, um linfonodo abdominal, seguida de disseminação paucibacilar e intermitente da bactéria pelo sangue, acometendo vários órgãos. Esse paciente normalmente tem febre, emagrecimento e, mais tarde, alteração das provas bioquímicas do fígado”, explica.

Os quatro subtipos de FOI:

As mudanças no cenário clínico levaram os pesquisadores a classificar a FOI em quatro subtipos que apresentam diferenças, não só quanto às causas, mas também quanto à abordagem:

Além disso, ela costuma ser classificada em grupos etiológicos: infecções, neoplasias, doenças autoimunes, miscelânea e casos que ficam sem diagnóstico mesmo após extensa propedêutica. A professora chama a atenção para o primeiro grupo. Inclusive, comenta que, na análise da casuística do HC, foram 17 casos de doenças infecciosas, dos quais seis eram de tuberculose.

Outras causa apontada dentre as infecções é a endocardite infecciosa, que atualmente é menos frequente nas casuísticas de FOI devido à melhoria das técnicas de hemocultura e ecocardiograma. Dentre as neoplasias, predominaram as hematológicas, particularmente os linfomas. No que se refere ao grupo de doenças autoimunes foram mais comuns as vasculites. Já na categoria miscelânea, foram quatro casos diversos e três pacientes ficaram sem diagnóstico.

“A literatura demonstra que a maioria dos casos de FOI diz respeito a doenças comuns com apresentação atípica e não doenças raras”

Teresa ressalta que, embora diversas causas se repitam em todo o mundo, elas podem variar de um lugar para outro, sejam entre os países ou, até mesmo, entre estados. “A literatura demonstra que a maioria dos casos de FOI diz respeito a doenças comuns com apresentação atípica e não doenças raras. Outro motivo para um problema se apresentar como febre de origem indeterminada é a não valorização de um dado aparentemente simples da história clínica, que parece insignificante”, argumenta.

Para professora, a consulta clínica deve ser priorizada em relação à bateria de exames. Foto: Carol Morena

Ainda completa: “Ao invés de se fazer aquele monte de exames de forma indiscriminada, é melhor que os faça de acordo com as suspeitas clínicas. Inclusive um dos motivos do paciente se tornar um enigma de diagnóstico, às vezes, é justamente a ocorrência de exames falso-positivos ou falso-negativos. Por isso os exames devem ser feitos de forma ordenada”, acrescenta.

E se não for feito o diagnóstico?

Outros exemplos da FOI, citadas pela professora, são as causadas por uso de medicamento e a factícia, em que, por causa de um distúrbio psiquiátrico, o paciente simula a febre, por exemplo, por manipulação do termômetro. Também por isso, ela defende que a abordagem do problema não seja centrada em uma bateria de testes, mas nos dados clínicos. “Toda vez que conversamos com um paciente, vamos ganhando um dado a mais, que pode ser uma informação chave para o diagnóstico”, enfatiza.

“A febre de origem indeterminada é um desafio e percebo que ter um pouco de vivência nisso facilita muito. O clínico é melhor profissional para atender, porque tem uma visão globalizada maior. Mas claro que, às vezes, é necessário um especialista”, afirma Ferrari, que já atendeu diversos casos encaminhados de diferentes especialidades.

Um desses pacientes sofria com a febre por anos, com períodos em que ela desaparecia e depois voltava, e já havia sido internado em vários hospitais, mas não tinha obtido o diagnóstico. Foi quando, com seus critérios de análise da FOI, Teresa descobriu uma paniculite mesentérica, um processo inflamatório no abdômen, que “naquela ocasião era entidade muito menos conhecida”, acrescenta.

Nem todos os casos conseguem ser diagnosticados. Foto: Banco de Imagem

No entanto, nem todos os casos de febre de origem indeterminada terminam assim. Cerca de 10% ficam sem o diagnóstico. “Isso não é um mau sinal. Porque, na maioria desses casos, a doença causadora regride espontaneamente e não retorna. Acredita-se que sejam algumas viroses ainda não conhecidas ou alguma doença autoimune que teve apenas um episódio”, revela. “Um grupo intrigante é aquele em que a febre some por um tempo, mas sempre retorna. Tive um paciente assim que tinha até sangue na urina, que ficou dois anos sem febre, mas retornava com os sintomas. Investigamos e não encontramos a causa”, conta.

Nesses casos em que não se fez o diagnóstico e a febre não regrediu, ou para aqueles diagnosticados mas sem possibilidade de tratamento específico, pode ser feito o tratamento sintomático para a febre. “Na verdade, a resposta de fase aguda, que tem a febre como um de seus componentes, é um mecanismo de defesa importante, em que o metabolismo fica acelerado, aumenta a proliferação celular e aumenta a capacidade de defesa contra os agentes agressores, como as bactérias, por exemplo. O ideal, então, é combater a elevação da temperatura nos pacientes que sentem mal-estar durante a febre e quando a temperatura se eleva a níveis muito altos”, informa Teresa.

Quando procurar o médico?

Assim como ocorreu para a endocardite, as técnicas para diagnóstico de várias outras doenças melhoraram com o tempo, além do aumento das pesquisas sobre o assunto. “Por isso é interessante ir estudando e fazendo novas casuísticas. Também vão surgindo outras doenças. O conhecimento é dinâmico, vai aumentando e modificando-se com o tempo”, esclarece Ferrari. Ou seja, alguns casos são diagnosticados como febre de origem indeterminada, porque ainda não houve descrição da doença causadora, o que pode mudar com o tempo e o mesmo quadro clínico não ser considerado mais uma FOI.

Desse modo, de acordo com Teresa, as pessoas que apresentarem febre não devem esperar muito tempo para procurar o médico. “Em geral, quanto mais cedo uma doença for diagnosticada é melhor. Inclusive para que a pessoa não fique preocupada com aquele problema se arrastando”, argumenta.