Faculdade de Medicina

Universidade Federal de Minas Gerais


Análise também apontou desafios como a desigualdade na concentração de recursos entre as regionais de saúde

Deborah Castro

Os dados foram apresentados pela administradora pública, Laura Moreira, no estudo de caso realizado em sua tese, defendida junto ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública da Faculdade de Medicina da UFMG. O objetivo era compreender a configuração do financiamento público do Sistema Único Saúde (SUS), conforme as normas estabelecidas para a dinâmica de transferência e aplicação de recursos entre os entes federados (município, estado e União).

De acordo com a pesquisadora, que também atua como especialista em políticas públicas e gestão governamental na Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, o trabalho foi dividido em duas partes, contemplando questões que ocupavam a agenda de discussão sobre o financiamento da saúde no país. A primeira parte, de abrangência estadual, teve como marcos normativos a Portaria n. 4.279/10 e o Decreto n. 7.508/11, que estabelecem diretrizes para aperfeiçoar o funcionamento político-institucional do SUS.

Nessa etapa, os resultados do estudo evidenciaram avanços nos aspectos organizativos e estruturais do Sistema. “Destacam-se a descentralização de recursos e responsabilidades para as esferas subnacionais, o aporte de recursos e de novas formas de financiamento como meio para fomentar e operacionalizar a expansão do modelo de redes de atenção”, afirma Laura.

Na segunda parte, com enfoque nacional, a referência foi a Portaria n.3992/17. Entre os achados, ela cita a ampliação dos valores totais e per capita disponíveis para o SUS em todos os grupos de regiões de saúde, aumento do valor repassado para a Atenção Básica e maior investimento nas regiões com menor capacidade de oferta.

Por outro lado, “foram revelados importantes desafios, como a reversão do quadro de desigualdades regionais em saúde, a dificuldade de se romper definitivamente com um modelo centrado na atenção hospitalar e fortemente dependente do setor privado”, aponta. Laura esclarece que, apesar dos estudos mostrarem a capacidade resolutiva da atenção primária para 80% das demandas, existe uma pressão pela atenção hospitalar. E como a estrutura pública é insuficiente para atender toda demanda, o sistema fica dependente da oferta do setor privado. “A maior parte da rede hospitalar é privada, contratada pelo SUS”, diz.

Análise com base nas diretrizes estabelecidas
Parte da pesquisa verificou os efeitos da Portaria e Decreto mencionados para a consolidação das Redes de Atenção à Saúde (RAS) no estado de Minas Gerais, baseando-se no enfoque sobre o tripé “financiamento, descentralização e regionalização”. O estudo analítico-descritivo sobre os gastos da União com o Bloco de Média e Alta Complexidade Hospitalar e ambulatorial (MAC) considerou os anos de 2006 a 2014.

“Em linhas gerais, buscou-se realizar uma caracterização das Regiões Ampliadas de Saúde do estado e analisar aspectos do custeio federal no âmbito do Bloco MAC, bem como os recursos destinados especificamente às redes de atenção prioritárias (tipos de incentivos, número de portarias de incorporação e montante aportado)”, informa a pesquisadora. Ela também traçou um panorama detalhado da alocação de recursos da rede de urgência e emergência nos territórios mineiros.

Já a segunda parte do estudo ampliou a análise, abordando o financiamento declarado pelos três entes federados em todos os blocos de financiamento (MAC, Atenção Básica, Vigilância em Saúde, Assistência Farmacêutica, Gestão do SUS e Investimentos), para compreender sua composição e evolução a partir das receitas e despesas declaradas ao Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (Siops) entre 2007 e 2015.

Além disso, caracterizou-se o financiamento, conforme o perfil das regiões estabelecidas no âmbito das Comissões Intergestores Regionais e não de acordo com a divisão geográfica convencional do país em cinco regiões, como é utilizada por outros estudos. Isso foi uma das inovações da pesquisa apontadas por Laura. De acordo com ela, ao respeitar essa configuração regional, a análise se torna mais sensível à realidade sanitária e político-institucional, que influencia a organização do Sistema. “Outro avanço neste estudo consiste no conjunto de aspectos da análise sobre a aplicação de recursos das três esferas de governo, enquanto boa parte disponível da literatura limita à análise das transferências federais”, acrescenta Laura.

Marchas e contramarchas no financiamento do SUS
A pesquisadora observa que, em relação a Minas Gerais, a Portaria 4.279/10 e o Decreto 7.508/11 conseguiram viabilizar um significativo aporte de recursos e mecanismos inovadores de financiamento. Isso tem contribuído para a expansão da implantação do modelo de rede de atenção (RAS) nas várias regiões do estado.

“Do ponto de vista da gestão do SUS, os resultados dessa etapa sugerem que gestores municipais, gradativamente, vêm assumindo um conjunto de novas responsabilidades: na contratualização de serviços; na pactuação de indicadores; na execução de recursos; ou na mediação de conflitos dos atores envolvidos no processo de consolidação das RAS”, explica.

Mas, para ela, apesar do aumento de autonomia, ainda são observadas imposições por parte do governo federal ao acesso aos recursos financeiros que permitem incrementar o financiamento da média e alta complexidade hospitalar e ambulatorial. “O aumento do volume de repasses feitos mediante incentivos múltiplos e predefinidos pelo Ministério da Saúde acende o alerta diante da possibilidade de tornar mais complexo o papel das esferas subnacionais, limitando a sua possibilidade de alocação”, comenta.

Ou seja, Laura pontua que há destaque para necessidade de equilíbrio entre descentralização e coordenação nacional, em que não se deve pender para o excesso de autonomia local, nem para a concentração de poder na esfera nacional. Pois isso compromete o arranjo institucional do SUS e os resultados alcançados pelo Sistema.

Já sobre o estudo de base nacional, além dos avanços já destacados, os achados sugerem que a volatilidade do regramento sobre o financiamento público em saúde pode ser entendida como uma barreira para a efetiva implementação do SUS, segundo Moreira. Para ela, o aumento observado dos recursos disponíveis representa uma conquista da EC n.29/00, que estabelece o percentual mínimo a ser aplicado pelos entes federados na saúde. Mas, “têm-se na contramão dessa vitória, ainda incipiente e insuficiente, as Emendas n. 86/15 e 95/16, que reduziram o mínimo a ser aplicado, atuando agressivamente para o desfinanciamento do sistema nos próximos anos”, alerta.

Ela acrescenta que diante do cenário da insuficiência de recursos para os SUS, os gestores pressionaram para alterar o regramento de forma a poder remediar problemas mais imediatos. “O que pode comprometer os compromissos de médio e longo prazo, bem como necessidades imediatas de áreas sanitárias estratégicas (como atenção básica e vigilância em saúde) que não possuem o mesmo poder de pressão”, declara Laura.

“Há fundamentos para se pensar que estamos entrando em um período de graves ataques à construção do modelo assistencial do SUS. E pior, provavelmente relegando, ao segundo plano, a estratégia de organização do sistema orientado pela atenção primária”, destaca. “Os achados pertinentes ao financiamento por bloco revelam nuances das prioridades da política, sinalizando para necessidade de adequação do modelo de financiamento proposto ao modelo assistencial que se pretende adotar”, defende a pesquisadora.

Reflexões sobre as complexidades encontradas
A pesquisadora defende a falta de recurso para o sistema como problema central. Mas lembra de que não se pode negar a relação simultânea existente entre o financiamento e os aspectos organizativos do SUS. “Do ponto de vista do arranjo federalista inerente ao SUS, a experiência brasileira revela que lidar com extremos parece ser pouco razoável”, pontua. “Não é possível se pensar em um modelo essencialmente centralista, nem, tampouco, pender para um modelo em que a União se exime de seu papel coordenador e indutivo”, completa.

“É preciso reafirmar a importância da coordenação nacional, estabelecendo-se diretrizes, que estados e municípios, por si, não fariam. Deixando claras as competências e responsabilidades de cada ente, equalizando a relação entre eles”, expõe Laura. “Do contrário, incorre-se a manutenção de um modelo de financiamento marcado pela diferença de níveis de aplicação de recursos e de sobreposição de ações e gastos entre entes, com resultados pouco equitativos e resolutivos”, conclui.

 

Título: Marchas e contramarchas no financiamento público de saúde: reflexões a partir do arranjo normativo brasileiro
Autora: Laura Monteiro de Castro Moreira
Nível: Doutorado
Programa: Saúde Pública
Orientadora: Eli Iola
Data da defesa: 28 de fevereiro de 2018

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