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Caso 99

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Primigesta, 22 anos, com idade gestacional de 14 semanas, casada, sem queixas atuais ou comorbidades. A gravidez não foi planejada, embora bem aceita. Comparece à consulta de pré-natal no posto de saúde com resultado de exame ultrassonográfico obstétrico e deseja saber se está tudo bem com o bebê.

Baseado na imagem, qual a conduta mais adequada a ser tomada naquele momento?

a) Tranquilizar a paciente, pois não há alterações à ultrassonografia

25%

b) Orientar a paciente quando a reversibilidade do diagnóstico fetal, não havendo motivos para se preocupar no momento

25%

c) Orientar a paciente quanto ao diagnóstico fetal e encaminhá-la imediatamente à maternidade para interrupção da gestação, uma vez que se trata de gravidez inviável

25%

d) Orientar a paciente quanto ao diagnóstico fetal e solicitar novo exame ultrassonográfico realizado por outro médico (segunda opinião)

25%
   

Análise da imagem

Imagem 2

Imagem 2: Exame ultrassonográfico bidimensional mostrando feto em posição sagital, com o tronco, uma pequena parte do membro superior (seta amarela), e a face, levemente oblíqua. As setas vermelhas mostram o contorno facial superior, salientando a ausência de parênquima cerebral identificável e de calota craniana, característica da anencefalia. Associa-se ainda proeminência das órbitas oculares (seta azul). 

 

Imagem 3

Imagem 3: Exame ultrassonográfico tridimensional de feto com anencefalia – Se disponível, a técnica pode auxiliar no estudo morfológico da malformação, porém não é imprescindível para o diagnóstico; o exame ultrassonográfico bidimensional é suficiente.

Diagnóstico

A imagem típica de anencefalia fetal leva à necessidade de orientar a gestante quanto ao mau prognóstico da anomalia, a ser confirmada por um novo exame de ultrassom. Sendo assim, não é necessário encaminhá-la ao pronto atendimento da maternidade, por não caracterizar uma urgência obstétrica.

De acordo com a Resolução do CFM Nº 1.989/2012 que Dispõe sobre o diagnóstico de anencefalia para a antecipação terapêutica do parto e dá outras providências, o Supremo Tribunal Federal declarou a constitucionalidade da antecipação terapêutica do parto nos casos de gestação de feto anencéfalo. Pode, então, ser realizada se for desejo manifesto da gestante e após haver confirmação diagnóstica por exame ultrassonográfico documentado em duas fotografias e laudado por pelo menos dois médicos distintos.

Discussão

A anencefalia é uma malformação fetal grave caracterizada pela ausência completa ou parcial do cérebro, resultante de protrusão seguida de degeneração, e da calota craniana. É originada precocemente de um defeito de fechamento do tubo neural durante a 4a semana da embriogênese.

A incidência dos defeitos de fechamento do tubo neural na população é de cerca de 1:1000 nascidos vivos. O risco de recorrência em futuras gestações com casais que já tiveram um filho com a malformação é 25 a 50 vezes maior do que na população em geral.

É de etiologia multifatorial e fatores ambientais, como a deficiência de ácido fólico, estão especialmente implicados na sua gênese. Trata-se de fator de risco modificável pelo uso profilático de doses adequadas de ácido fólico 60 dias antes da gestação e em seu 1º trimestre. A dose diária recomendada é 0,4 mg/dia para prevenção primária e 4 mg/dia para evitar recorrência, nesse caso iniciada pelo menos 90 dias antes da concepção. Outros fatores de risco que podem ser evitados incluem diabetes mellitus, uso de ácido valpróico, obesidade materna e deficiência de zinco.

A anencefalia é anomalia incompatível com a vida e leva a óbito quase imediatamente após o nascimento. É comum a ocorrência concomitante de meningomielocele e polidrâmnio (75% dos casos). O diagnóstico pode ser feito sem dificuldades ainda durante o pré-natal, através de exame ultrassonográfico, e é considerada detectável a partir de 11 semanas de gestação. O laudo confirmado por segundo avaliador é legalmente válido para interrupção terapêutica da gestação se feito a partir da 12ª semana, de acordo com a Resolução do CFM Nº 1.989/2012.

Essa resolução também aborda os direitos da gestante após o diagnóstico. “O médico deve prestar à gestante todos os esclarecimentos que lhe forem solicitados, garantindo a ela o direito de decidir livremente sobre a conduta a ser adotada, sem impor sua autoridade para induzi-la a tomar qualquer decisão ou para limitá-la naquilo que decidir”. A decisão de levar a gravidez adiante ou de interrompê-la deve partir somente da paciente. Seja qual for a escolha, o seu direito à assistência médica adequada e por equipe multidisciplinar, quando disponível, é garantida.

Aspectos relevantes

- A anencefalia é uma malformação fetal grave, incompatível com a vida, que se constitui na ausência completa ou parcial do cérebro e da calota craniana.

- É de etiologia multifatorial e a deficiência de ácido fólico constitui fator de risco importante.

- O diagnóstico pode ser feito por exame ultrassonográfico a partir de 11 semanas de gestação.

- A antecipação terapêutica do parto é permitida se for desejo da gestante e após confirmação diagnóstica ultrassonográfica com duas fotografias e por pelo menos dois médicos distintos.

Referências

- Hunter GWA. Brain and Spinal Cord. In: Stevenson ER, Hall JG,Goodman RM, editores Human malformations and related anomalies. 2ª ed. Oxford: Oxford University Press; 2006;p.715-55

- Aguiar MJB, Campos AS, Aguiar RALP, Lana AMA, Magalhães RL, Babeto LT. Defeitos de fechamento do tubo neural e fatores associados em recém-nascidos vivos e natimortos. J Pediatr (Rio de J). 2003; 79:129-34.

- RESOLUÇÃO CFM Nº 1.989/2012: (Publicada no D.O.U. de 14 de maio de 2012, Seção I, p. 308 e 309) Dispõe sobre o diagnóstico de anencefalia para a antecipação terapêutica do parto e dá outras providências.

- Cabral ACV, Cabral MA, Brandão AHF. Prevenção dos defeitos de tubo neural com o uso periconcepcional do ácido fólico. Rev Med Minas Gerais. 2011; 21(2):186-189.

-  Wong K. Ultrasonographic examination for prevention of fetal birth defects. Journal of Peking University. 2009; 41(4):491-498.

Responsável

Emília Valle Santos, acadêmica do 11º período de Medicina da FM-UFMG.

Email: emivalle[arroba]gmail.com

Orientador

Prof. Zilma Reis, Professora do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FM-UFMG.

Email: zilma.medicina[arroba]gmail.com

Revisores

Acadêmicos Júlio Guerra e Fernanda Foureaux; Professoras Viviane Parisotto e Jovita Lane Zaninie

Commentics

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