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Caso 98

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Paciente sexo feminino, 28 anos, instrutora de mergulho e mergulhadora de altas profundidades foi submetida a cirurgia eletiva de colocação de próteses mamárias e abdominoplastia. Procedimento dito sem intercorrências. Contudo, durante a reanimação pós anestésica, a paciente realizou um forte movimento inspiratório reflexo e apresentou súbita depressão respiratória com queda da saturação de oxigênio. Nesse momento, foi realizada a radiografia de tórax.

Com base na história clínica e na imagem, qual é o diagnóstico mais provável?

a) Barotrauma pulmonar

25%

b) Embolia gasosa

25%

c) Narcose por nitrogênio

25%

d) Síndrome da descompressão

25%
   

Análise da imagem

Imagem 2

Imagem 2: Radiografia no pós-operatório imediato em sentido ântero-posterior evidencia pneumotórax hipertensivo à esquerda (linha vermelha), alargamento e presença de ar no espaço mediastinal (pneumomediastino – setas amarelas) e alargamento do tecido subcutâneo na região axilar direita compatível com enfisema subcutâneo (setas verdes).

 

Imagem 3

Imagem 3: Fotografia no pós-operatório imediato mostrando abaulamento em região cervical compatível com enfisema subcutâneo (setas verdes). À palpação pode-se sentir a região com consistência esponjosa, devido à presença de ar no interstício.

 

Imagem 4

Imagem 4: Radiografia de tórax com raios horizontais demonstrando evidente pneumopericárdio (linhas laranja) e penumomediastino (setas amarelas).

Diagnóstico

O fato de se tratar de uma mergulhadora, a súbita piora do padrão respiratório após o procedimento cirúrgico e os achados radiográficos (pneumotórax hipertensivo, pneumomediastino, pneumopericárdio e enfisema subcutâneo), corroboram o diagnóstico de barotrauma pulmonar.

embolia gasosa é uma gravíssima, porém incomum, complicação decorrente da entrada de ar na vasculatura. Deve-se à descompressão súbita durante o mergulho, cirurgias ou pequenos barotraumas. Normalmente, não implica alterações radiográficas, mas pode manifestar-se através de edema pulmonar e ar intracardíaco ou em outros pontos da circulação (vasos hepáticos ou cerebrais principalmente).

narcose por nitrogênio é causada por um aumento na pressão parcial de nitrogênio no sistema nervoso central e que geralmente ocorre durante o mergulho em altas profundidades. É caracterizado por prejuízo neuromuscular, além de alterações comportamentais e de personalidade. Não resulta em achados radiológicos.

síndrome da descompressão (também chamada de mal dos mergulhadores e mal do caixão) é uma desordem comum em mergulhadores causada pela diferença de tensão de gás nos tecidos e o ambiente externo. Essa diferença ocasiona a formação de bolhas que podem romper membranas celulares e obstruir vasos, gerando disfunção em diversos órgãos. Pode levar a depressão sensorial e motora, mas normalmente não leva a alterações radiográficas.

Discussão do caso

O conceito de barotrauma pulmonar (BP) é a presença de ar em espaço extra-alveolar. No contexto médico, normalmente é complicação de ventilação mecânica, principalmente em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) ou naqueles com outras pneumopatias (asma, DPOC, doença pulmonar intersticial e pneumonia por Pneumocystis jiroveci, por exemplo).

Observa-se elevada incidência de BP em mergulhadores, devido à síndrome da descompressão e à exposição recorrente ao ar comprimido.

Após mergulhos com ascensão súbita à superfície ou quando não são feitas paradas descompressivas de forma adequada, pode ocorrer a síndrome de descompressão com barotrauma pulmonar. Segundo a lei de Boyle, o volume de um gás a uma dada temperatura varia inversamente com a pressão, logo, em uma situação de emersão repentina, os gases intrapulmonares sofrem uma súbita descompressão e, consequentemente, geram um aumento imediato de volume. Essa expansão inesperada pode gerar ruptura alveolar com liberação de ar na cavidade torácica.

A exposição recorrente ao ar comprimido, por sua vez, submete as estruturas pulmonares à alta pressão parcial dos gases inalados, que, pelo mesmo mecanismo descrito para síndrome da descompressão, gera pequenas bolhas, denominadas bullae, na superfície de estruturas torácicas, principalmente nas paredes dos capilares pulmonares, bainhas perivasculares e superfície pleural. Os mergulhadores, quando submetidos a situações de aumento de pressão intratorácica, como dificuldade expiratória ou o próprio mergulho, podem sofrer com a ruptura dessas bolhas já formadas.

O tratamento do BP baseia-se na diminuição da pressão do fluxo aéreo da ventilação mecânica, porém com o cuidado de se evitar a hipoxemia. Mais de 30% dos pneumotórax em pacientes com ventilação mecânica progridem para sua forma hipertensiva, portanto, devem ser monitorados rigorosamente. O pneumotórax hipertensivo requer toracocentese imediata, enquanto o pneumomediastino e o enfisema subcutâneo são, em sua grande maioria, auto-limitados.

Aspectos Relevantes

  • - O barotrauma pulmonar consiste na ruptura da parede alveolar devido a elevada pressão transalveolar.
    - Pode ocorrer devido à descompressão súbita durante a ascensão no mergulho ou em outras situações de aumento da pressão intra-alveolar, como na ventilação mecânica.
    - Mergulhadores são mais propensos ao barotrauma pela formação de bolhas na superfície de estruturas torácicas, chamadas bullae.
    - As principais consequências são: pneumotórax, pneumomediastino, pneumopericárdio, enfisema pulmonar intersticial e enfisema subcutâneo.
    - O tratamento consiste na diminuição da pressão na ventilação mecânica e de medidas adicionais em situações específicas, como drenagem torácica no pneumotórax hipertensivo.

Referências

- RUSSI EW. Diving and the risk of barotrauma. Thorax 1998;53(Suppl 2):S20–S24.
- PHATAK UA, DAVID EJ, KULKARNI PM. Decompression syndrome (Caisson disease) in a Indian diver. Annals of Indian Academy of Neurology. 2010;13:3;202-203.
- GERMONPRÉ P, BALESTRA C, PIETERS T. Influence of scuba diving on asymptomatic isolated pulmonary bullae. Diving and Hyperbaric Medicine: The Journal of South Pacific Underwater Medical Society. 2008 Dec;38(4):206-11. 
- Chandy, D, Weinhouse, GL. Complications of scuba diving. In: UpToDate, Danzl, DF (Ed), UpToDate, 2013.
- O´Dowd, LC, Kelley, MA. Air embolism. In: UpToDate, Mandel, J (Ed), Uptodate, 2013.

  • Responsáveis

Renato Gomes Campanati – Acadêmico do 8º período de Medicina da FM-UFMG. E-mail: campanati[arroba]ufmg.br

João Paulo Sampaio – Acadêmico do 8º período de Medicina da FM-UFMG. E-mail: jpmedufmg[arroba]yahoo.com.br

Orientador

Dr. Paulo Roberto da Costa, cirurgião plástico membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, professor de Anatomia Médica da Faculdade de Medicina da UFMG e preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas da UFMG. E-mail: pauloplastica59[arroba]yahoo.com.br

Revisores

Emília Valle Santos, Marina Bernardes Leão e Professora Viviane Parisotto

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