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Caso 97

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Paciente feminina, 48 anos, comparece ao serviço de otorrinolaringologia com quadro crônico de cefaleia, obstrução e secreção nasal não purulenta e dor em hemiface direita, previamente não responsivo à antibioticoterapia. Nega febre. Relato de remoção de cisto odontogênico há 10 anos, complicada por fístula oroantral à direita. Ao exame físico: cornetos eutróficos. Foi solicitada tomografia computadorizada dos seios da face.

Com base na história clínica e no exame de imagem, o diagnóstico mais provável é:

a) Sinusite fúngica

25%

b) Tumor de seio maxilar

25%

c) Sinusite odontogênica

25%

d) Polipose nasossinusal

25%
   

Análise da imagem

Imagem 2

Imagem 2: A tomografia computadorizada (TC) de seios da face em corte axial (A) evidencia material hiperdenso alojado no seio maxilar direito, que se encontra completamente velado (seta azul). Nos cortes coronais (B) evidencia-se material hiperdenso em região próxima ao assoalho do seio maxilar direito, bem como o velamento do mesmo com a presença de possível fístula oroantral (seta vermelha). Em (C) evidencia-se seio maxilar direito completamente velado e material hiperdenso sugestivo de fragmento dentário (seta amarela).

Diagnóstico

Quadro crônico de sinusite unilateral, história prévia de procedimento odontológico complicado e presença de corpo estranho em seio maxilar sugestivo de fragmento dentário corroboram a sinusite odontogênica iatrogênica como hipótese diagnóstica.

sinusite fúngica acomete frequentemente um seio isolado e apresenta imagem de hiperdensidade na TC. Clinicamente, observa-se obstrução nasal, rinorreia purulenta, cacosmia e dor facial acentuada.

Os sintomas mais comuns dos tumores de seio maxilar são obstrução nasal unilateral, dor facial permanente, edema e tumefação da região maxilar, rinorreia e epistaxe. São raríssimos, representando 0,2 – 0,8% das neoplasias.

A principal queixa do paciente com polipose nasossinusal é a obstrução nasal constante. Secreção nasal é referida em muitos casos, porém, cefaleia não é frequente. Através da rinoscopia anterior é possível verificar a presença de pólipos, sobretudo em meato médio.

Discussão do caso

A sinusite crônica é uma complicação em 5 a 10% dos procedimentos odontológicos cirúrgicos no arco superior.  Sua causa se deve à estreita relação anatômica do assoalho do seio maxilar com as raízes dentárias, que torna possível a penetração acidental das raízes ou de dentes no interior do seio e exige, assim, remoção cirúrgica com correção da comunicação oroantral.  

As sinusites maxilares crônicas de causa odontogênica estão associadas a cáries, doenças periodontais e cistos odontogênicos. As de causa iatrogênica são decorrentes de complicações de tratamento endodôntico não cirúrgico ou de procedimentos cirúrgicos como exodontia, colocação de implante e remoção de cistos. É mais frequente em adultos, envolvendo, especialmente, o primeiro e segundo molares superiores e o segundo pré-molar superior por estarem mais próximos ao seio maxilar. Geralmente a sintomatologia é unilateral.

O diagnóstico da sinusite odontogênica envolve anamnese detalhada, exame físico completo e realização de tomografia computadorizada dos seios paranasais, pela resolução anatômica do método. O tratamento deve ser direcionado para a causa dentária e para a sinusite, a fim de eliminar a infecção, quando existente, e prevenir recidivas ou complicações. Geralmente faz-se necessária a conjugação da terapêutica medicamentosa e cirúrgica. A técnica de Caldwell-Luc (acesso pela parede anterior da maxila sobre os ápices dentários remanescentes), frequentemente empregada para remoção de corpos estranhos, é utilizada para retirar os tecidos infectados do seio maxilar. Embora esta técnica venha sendo substituída pela cirurgia endoscópica funcional, está recomendada quando há necessidade de remoção de dentes e/ou fragmentos de raiz dentária do seio maxilar.

A sinusite odontogênica muitas vezes é manejada inicialmente como uma rinossinusite. Entretanto, como sua causa não é tratada, a doença recidiva com frequência, até que o diagnóstico correto seja obtido. Quando não tratada ou tratada inadequadamente, pode evoluir para outros seios com possibilidade de progredir para uma variedade de complicações, como celulite orbitária, trombose do seio cavernoso, meningite, osteomielite, abscesso intracraniano e morte. A prevenção de acidentes durante os tratamentos odontológicos, o diagnóstico precoce e a instituição do tratamento adequado são responsáveis pelo sucesso terapêutico.

Aspectos Relevantes

  • Etiologia odontogênica deve ser considerada em casos de sinusite maxilar crônica unilateral e história prévia de procedimentos odontológicos complicados
    - O diagnóstico, a extensão e o planejamento cirúrgico são obtidos pela TC. 
    O tratamento da causa dentária é de fundamental importância.
    - Fragmentos de raiz dentária e/ou dentes no seio maxilar exigem remoção cirúrgica (técnica de Cadwell-Luc).

Referências

- Costa SS, Cruz OLM, Oliveira JAA et al. Otorrinolaringologia: Princípios e Práticas. 2ª edição. Porto Alegre: Artmed, 2006.

- Escoda C, Aytés L. Sinusitis odontogénica. In: Escoda C, Aytés L. Tratado de Cirurgía Bucal. 1th ed. Espanha: Ediciones Ergon, 2004: 687-708.

- Lee KC, Lee SJ. Clinical Features and Treatments of Odontogenic Sinusitis. Yonsei Med J. 2010 November 1; 51(6): 932–937.

  • Responsável

Lucas Fonseca Rodrigues, acadêmico do 6º período de Medicina da FM-UFMG. E-mail: lucasbhfonseca[arroba]yahoo.com.br

Orientador

Dr. Roberto Eustáquio Guimarães, professor do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da FM-UFMG. E-mail: resguimaraes[arroba]gmail.com

Revisores

Raphael Penholati, Renato Campanati e Professora Viviane Parisotto

 

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