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Caso 95

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Paciente feminina, 52 anos, admitida em pronto socorro com hematêmese franca sem história de doenças prévias. Após ressuscitação volêmica, apresentou melhora dos níveis pressóricos, FC de 100 bpm e mucosas hipocoradas. Hepatoesplenomegalia à palpação do abdome. Foram realizadas Angiotomografia (Figura 1) e Endoscopia Digestiva Alta (EDA), que evidenciaram varizes de fundo gástrico com sinais de sangramento recente. Optou-se pelo tratamento com injeção de N-Butil-cianoacrilato por via endoscópica.

São achados radiológicos presentes na imagem ao lado e que corroboram o diagnóstico de hipertensão porta, exceto:

a) Esplenomegalia

25%

b) Trombose de veia porta

25%

c) Presença de circulação colateral exuberante em área de fundo gástrico

25%

d) Veia porta com diâmetro aumentado

25%
   

Análise da imagem

Imagem 2

Imagem 2: Angiotomografia realizada evidenciando sinais de hipertensão porta. Observa-se veia porta pérvia, exibindo diâmetro de 14,0mm (seta amarela). O baço encontra-se aumentado, medindo 200mm em seu maior eixo e com densidade usual (seta verde). Nota-se, também, presença de varizes calibrosas no fundo gástrico (seta vermelha).

Diagnóstico

A hipertensão porta é caracterizada por níveis pressóricos na veia porta acima de 10 mmHg. Na prática clínica, no entanto, a confirmação dessa afecção é feita de forma indireta, através da identificação de uma ou mais de suas complicações, em especial varizes de esôfago, esplenomegalia, colaterais abdominais e ascite.

Os elementos clínicos presentes e que corroboram o diagnóstico são: hematêmese franca, queda dos níveis pressóricos arteriais sistêmicos e hepatoesplenomegalia. Somam-se a isso os elementos presentes na angiotomografia: dilatação de veia porta,presença de circulação colateral exuberante em fundo gástrico e a confirmação imagética da hepatoesplenomegalia.

trombose de veia porta é a causa mais comum de hipertensão porta pré-hepática, responsável por metade dos casos de hipertensão porta em crianças, no entanto, não é observada na angiotomografia apresentada, que mostra a perviedade e dilatação do referido vaso.

Discussão do caso

Hemorragia digestiva alta (HDA) é o sangramento que se origina de um sítio localizado entre a boca e o ângulo de Treitz, podendo se manifestar como hematêmese, vômitos ou aspirado de aspecto borráceo na sonda gástrica, melena e enterorragia. A HDA é caracterizada em varicosa ou associada à hipertensão portal e não-varicosa.

É importante verificar sinais e sintomas de hipovolemia que deverão nortear a estratégia de ressuscita­cão, caracterizar a hemorragia em varicosa e não varicosa, identificar o sítio de sangramento por métodos endoscópicos, bem como o reconhecimento de variáveis clínicas associadas a uma maior mortalidade e risco de recidiva hemorrágica.

O tratamento tem como meta primária manter a perfusão tecidual, devendo ser feito de forma conservadora e almejando níveis de hemoglobina entre 7 e 8 g/dL. À suspeita de sangramento de varizes, deve-se iniciar o uso de drogas vasoativas (somatostatina, terlipressina, octreotide, vapreotide) o mais precocemente possível, precedendo, inclusive, a EDA. Antibioticoprofilaxia é parte crucial do tratamento de pacientes cirróticos que apresentam sangramento gastrointestinal alto, devendo ser instituída à admissão do paciente, tendo como escolhas, por exemplo, as quinolonas e, em casos avançados, a ceftriaxona.

tratamento endoscópico é indicado a qualquer paciente com sangramento gastrointestinal documentado, cujas causas sejam varizes gastroesofágicas. Para varizes esofágicas, adota-se a ligadura elástica, e para sangramento de varizes gástricas isoladas e de varizes gastroesofágicas tipo 2 e que estendem além da cárdia opta-se pelo tratamento com colas teciduais, em especial N-butil-cianoacrilato.

Outros métodos de tratamento incluem as derivações porto-sistêmicas, exemplificadas pela Derivação Porto-Sistêmica Transjugular Intra-hepática (TIPS) e as derivações porto-cava que descomprimem toda a hipertensão porta e são eficazes no controle do sangramento varicoso.

 

Imagem 3

Imagem 3: TIPS (derivação porto-sistêmica transjugular intra-hepática) realizada por via endoscópica através de punção da veia jugular interna. Imagem disponível em http://www.hepcentro.com.br/tips.htm - Acesso em 22/11/2012.

 

Imagem 4

Imagem 4: A: Shunt porto-cava látero-lateral e B: Shunt porto-cava término-lateral. O shunt látero-lateral com prótese de politetrafluoretileno é o mais indicado para situações eletivas, pois controla as varizes e a ascite, mantendo o fluxo sanguíneo portal, com consequentemenor risco de encefalopatia e disfunção hepática. Imagem disponível em http://www.misodor.com/HIPERTENSAO%20PORTAL.php – Acesso em 22/11/2012.

Aspectos Relevantes

- A hipertensão porta é caracterizada por níveis pressóricos na veia porta acima de 10mmHg.
- Na prática clínica a confirmação dessa afecção é feita de forma indireta.
- Elementos como dilatação de veia porta, presença de circulação colateral exuberante em fundo gástrico e hepatoesplenomegalia corroboram o diagnóstico.
Hemorragia digestiva alta (HDA) é o sangramento que se origina de um sítio localizado entre a boca e o ângulo de Treitz.
- O tratamento tem como meta primária manter a perfusão tecidual, devendo ser feito de forma conservadora e almejando níveis de hemoglobina entre 7 e 8 g/dL.
- O tratamento endoscópico é indicado a qualquer paciente com sangramento gastrointestinal documentado, exemplificado pela ligadura elástica e a cola tecidual N-butil-cianoacrilato.

Referências

- de Franchis R. Revising consensus in portal hypertension report of the baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol2010; 53: 762–768.
- Bittencourt PL, Farias AQ, Strauss E. Variceal bleeding consensus meeting report from the Brazilian Society of Hepatology.ArqGastroenterol. 2010; 47: 202-216.
- Bittencourt PL, Zollinger CC. Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia. 1ª ed. Nycomed, 2009: 53-57.

Responsável

Fernando Henrique Teodoro Lemos, acadêmico do 9º período de medicina da FM-UFMG. E-mail: fernandohtl[arroba]gmail.com

Orientadores

Prof. Cristiano Xavier Lima, Professor do Departamento de Cirurgia da FM-UFMG. E-mail: cristianoxlima[arroba]gmail.com
Prof. Tarcizo Afonso Nunes, Professor do Departamento de Cirurgia da FM-UFMG. E-mail: tan[arroba]medicina.ufmg.br

Revisores

Juan Bernard, Juliana da Cunha Pimentel Ulhoa e Profª Viviane Parisotto

Commentics

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