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Caso 93

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Paciente masculino, 28 anos, comparece ao Pronto Atendimento com queixa de dor torácica em aperto que não se refere em membros ou mandibula, sem relação com a ventilação ou esforço, não reproduzível à palpação, iniciada há 40 minutos enquanto trabalhava. Nega dispneia ou outros comemorativos. Paciente hígido sem uso de medicamentos e sem história pregressa ou familiar de doença coronariana. Nega etilismo, tabagismo ou uso de drogas ilícitas. Trabalha como servente de pedreiro. Ao exame: paciente em bom estado geral, IMC 25, PA = 120/80 mmHg, FC= 88 bpm, RCR em 2T, bulhas normofonéticas sem sopros, FR: 20 irpm, sons respiratórios normais, abdome livre.

Com base na história clínica do paciente, é correto afirmar que as alterações eletrocardiográficas são compatíveis com:

a) Repolarização ventricular precoce

25%

b) Síndrome coronariana aguda com supradesnivelamento de segmento ST

25%

c) Síndrome de Brugada

25%

d) Pericardite aguda

25%
   

Análise da imagem

Imagem 3

Figura 3: Eletrocardiograma à admissão: Ritmo regular sinusal, FC= 88 BPM. Presença desupradesnivelamento de segmento ST com padrão de Repolarização Ventricular Precoce nas derivações DI, DII, aVF, e V2-V6. 

 

Imagem 4

Figura 4: Destaque às derivações DII, aVF e V4: Presença de entalhe em DII e empastamento em aVF. O supradesnivelamento do segmento ST está demonstrado de vermelho. 

 

Imagem 5

Figura 5: Morfologia da onda J e do supradesnivelamento do segmento ST comparado ao eletrocardiograma normal. (Adaptado de: Benito B et al. Clinical and mechanistic issues in early repolarization of normal variants and lethal arrhythmia syndromes. J Am Coll Cardiol. 2010 Oct 5;56(15):1177-86)

 

Imagem 6

Figura 6: Comparação entre os diferentes padrões de supradesnivelamento de segmento ST: síndrome coronariana aguda, repolarização ventricular precoce e Síndrome de Brugada.

 

Imagem 7

Figura 7: Presença de supradesnivelamento côncavo e difuso de segmento ST e depressão do segmento PR em paciente com pericardite (Adaptado de: www.ecgpedia.org)

Diagnóstico

 No eletrocardiograma do paciente (Figuras 3 e 4) observa-se elevação da onda J (Figura 5), às vezes visível como entalhe ou empastamento, supradesnivelamento do segmento ST com concavidade >0,1mV e onda T de grande amplitude, em pelo menos duas derivações contiguas, sendo V2-V5 as mais comumente acometidas. Esses achados em paciente jovem do sexo masculino são característicos do padrão de repolarização ventricular precoce.

O principal diagnóstico diferencial é a síndrome coronariana aguda com supradesnivelamento de segmento ST. História clínica, exame físico e presença de fatores de risco cardiovascular (Tabela 1) são elementos fundamentais. O uso de cocaína deve ser sempre pesquisado. O supradesnivelamento de ST possui morfologia convexa >0,1mV nas derivações periféricas e >0,2mV em derivações precordiais, acometendo ao menos 2 derivações contiguas (Figura 6). Pode ocorrer deformação do complexo QRS, infradesnivelamento do segmento ST e ondas T de grande amplitude, pontiagudas, usualmente simétricas e invertidas. Clinicamente o paciente possui dor torácica em queimação ou aperto, não relacionada à respiração e não reproduzível à palpação, que se refere em membros superiores, pescoço ou mandíbula. Dispneia, náuseas, vômitos e sudorese podem estar presentes.

A síndrome de Brugada é determinada geneticamente e está relacionada à alteração nos canais de sódio. Ao eletrocardiograma, observa-se padrão de bloqueio de ramo direito (rsR`), supradesnivelamento do ponto J e do segmento ST e inversão da onda T nas derivações V1-V3 (Figura 6).

Na pericardite aguda observa-se supradesnivelamento côncavo e difuso de segmento ST e depressão do segmento PR (Figura 7). Apenas nas derivações aVR e V1 pode existir infradesnivelmento do segmento ST, o que auxilia no diagnóstico diferencial com síndrome coronariana aguda.  A sintomatologia inclui dor torácica ventilatório-dependente em fincada que piora em posição supina, é referida na região do trapézio e ocorre após pródromo de infecção viral (febre, mialgia, mal estar). À ausculta, o atrito pericárdico pode estar presente. (Ausculta disponível AQUI).

 

Tabela 1: Fatores de risco para Doença Arterial Coronariana

Tabagismo

Hipertensão arterial 

Dislipidemia 

História familiar de Doença Arterial Coronariana precoce (homem 

Diabetes mellitus

 

Discussão

A repolarização ventricular precoce (RVP) é uma variação eletrocardiográfica da repolarização ventricular normal. Sua importância baseia-se no diagnóstico diferencial com outras causas de elevação do segmento ST, como infarto agudo do miocárdio e pericardite aguda.

Apesar de ser considerada alteração benigna, diversos estudos têm relacionado RVP com fibrilação ventricular (FV) idiopática e morte súbita em pacientes hígidos, sendo que o risco de um paciente com idade menor que 45 anos desenvolver essa arritmia aumenta de 3 para 11 em 100 mil indivíduos quando o padrão de RVP está presente. Contudo, apesar de um aumento do risco relativo de morte súbita, o risco absoluto permanece pequeno.

A prevalência de RVP varia conforme a população estudada: 1-9% na população geral, 10% em atletas, 13-48% em pacientes admitidos em unidades de pronto atendimento com dor torácica, 31-42 % dos pacientes com FV idiopática e em até 100% dos pacientes submetidos a treinos intensos de resistência. Essa alteração é mais prevalente em homens jovens e rara em idosos.

Os critérios eletrocardiográficos foram abordados na sessão “Diagnóstico”.

Na maioria das vezes, a RVP é um achado ocasional e não necessita de terapia. Naqueles pacientes que vivenciaram um evento de FV, recomenda-se uso de cardiodesfibrilador implantável para prevenção secundária de morte súbita.

Aspectos relevantes

– Repolarização Ventricular Precoce (RVP): variação eletrocardiográfica da repolarização ventricular normal.

– Critérios eletrocardiográficos: elevação da onda J, às vezes visível como entalhe ou empastamento, supradesnivelamento do segmento ST com concavidade superior >0,1mV e onda T de grande amplitude em duas derivações contiguas. Mais comum de V2-V5.

– Diagóstico diferencial de causas de elevação do segmento ST como infarto agudo do miocárdio e pericardite.

– É condição benigna de achado ocasional, embora possa estar relacionada com fibrilação ventricular idiopática e morte súbita em pacientes hígidos.

– Frequente em homens jovens e atletas, rara em idosos.

– Terapeutica necessária apenas em pacientes que vivenciaram FV: cardiodesfibrilador implantável para prevenção secundária de morte súbita.

Referências ou Informações Adicionais:

– Benito B, Guasch E, Rivard L, Nattel S. Clinical and mechanistic issues in early repolarization of normal variants and lethal arrhythmia syndromes. J Am Coll Cardiol. 2010 Oct 5;56(15):1177-86.

– Bhatia A, Sra J, Akhtar M. Repolarization syndromes. Curr Probl Cardiol. 2012 Aug;37(8):317-62.

– Heng SJ, Clark EN, Macfarlane PW. End QRS notching or slurring in the electrocardiogram: influence on the definition of `early repolarization´. J Am Coll Cardiol. 2012 Sep 4;60(10):947-8.

– Riera AR, Uchida AH, Schapachnik E, Dubner S, Zhang L, Celso Ferreira Filho, Ferreira C. Early repolarization variant: epidemiological aspects, mechanism, and differential diagnosis. Cardiol J. 2008;15(1):4-16.

– UPTODATE:  Andrew Krahn, MD; Manoj Obeyesekere, MBBS. Early repolarization

Agradecimento

Agradecemos ao Centro de Telessaúde do Hospital das Clínicas da UFMG por disponibilizar o caso em questão bem como os eletrocardiogramas de repolarização ventricular precoce, síndrome coronariana aguda e Síndrome de Brugada. Esse serviço compõe a Rede de Teleassistência de Minas Gerais e desde 2005 já analisou mais de 1.000.000 de eletrocardiogramas que foram realizados em 658 dos 853 municípios do estado.

Responsável

Daniel Moore Freitas Palhares – acadêmico do 10º período de Medicina da FM-UFMG.

E-mail: danielmoore2[arroba]msn.com

Orientadora

Profa. Milena Soriano Marcolino – Clínica Médica, Professora Adjunta do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: milenamarc[arroba]gmail.com

Revisores

Ana Elisa Diniz, André Toledo e Viviane Parisotto.

Commentics

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