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Caso 91

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Paciente do sexo masculino, 30 anos, chega ao hospital João XXIII trazido pelo SAMU após sofrer acidente de moto. Ao exame, Glasgow 15 e relato de dor cervical, sem outras alterações.

Baseado no exame de imagem e quadro clínico, pode-se afirmar que:

a) Deve-se fazer investigação com métodos de imagem somente da coluna cervical

25%

b) O paciente deve ser encaminhado imediatamente para neurocirurgia

25%

c) Lesões nesse nível podem cursar com hipoventilação

25%

d) Há choque medular

25%
   

Análise da imagem

Imagem 2

Imagem 2: Radiografia da coluna cervical em perfil, mostrando fratura do processo espinhoso de C4 com pequeno deslocamento inferior do fragmento ósseo (vermelho). Os corpos vertebrais estão alinhados e nota-se retificação da coluna cervical (amarelo), sem sinais de ruptura ligamentar (luxação).

Diagnóstico

Lesões acima de C5 podem cursar com hipoventilação por dois mecanismos distintos: quando o dano ocorre entre os segmentos C3 a C5 podem haver alterações nas fibras do nervo frênico, responsável pela inervação do diafragma; por outro lado, lesões acima de C4 podem cursar com insuficiência respiratória aguda por comprometimento do centro respiratório.

Em qualquer situação de trauma em que há déficit neurológico ou lesão em vértebra é obrigatório solicitar investigação imaginológica de toda a coluna, pois 10% das vítimas de fratura cervical apresentam uma segunda fratura concomitante e não contígua.

Somente há indicação neurocirúrgica imediata se o paciente apresentar sinais de hipertensão intracraniana, como midríase e bradicardia. Essas alterações são comuns em casos de trauma cranioencefálico, mas não no trauma raquimedular, como é o caso do paciente.

Choque medular refere-se à flacidez e perda de reflexos vistas após lesão medular completa por ausência de transmissão sináptica, com curso variável de horas a meses.

Discussão do caso

Cerca de 55% dos traumas raquimedulares (TRM) acontecem na região cervical. Desses, pelo menos 5% passam a ter manifestações neurológicas ou sofrem agravamento das já existentes após chegarem ao serviço de emergência, decorrente de isquemia ou progressão do edema medular ou resultado de uma imobilização inadequada no transporte. A imobilização feita com pranchas dotadas de dispositivos apropriados para apoiar a cabeça é mais eficaz que o uso do colar semirrígido e nunca se deve tentar alinhar a coluna do paciente.

Aproximadamente 30% dos casos de lesão da parte superior da coluna cervical com luxação atlanto-occipital morrem no local do trauma por destruição do tronco cerebral e apneia ou por apresentarem sequelas neurológicas extremamente graves. O canal medular é amplo do forame magno até a parte inferior de C2 e, por isso, a maioria das lesões que ocorrem nesse nível mantém-se neurologicamente intacta à chegada ao hospital. C2 é a maior vértebra do segmento e apresenta formato peculiar, o que a torna susceptível a sofrer vários tipos de fraturas. Em adultos, o local mais frequente de lesões da coluna cervical é C5 e o nível mais comum de subluxação é entre C5 e C6.

A avaliação sensitiva (dermátomos) e motora (miótomos) é fundamental para determinar diagnóstico e prognóstico. A documentação da força nos grupos musculares ajuda a determinar a evolução nos exames subsequentes. A classificação internacional da lesão medular (ASIA) é baseada no exame neurológico e é graduada de A a E, variando de lesão completa (A) até ausência de déficit neurológico (E). Na possibilidade de lesão cervical, deve-se realizar radiografia da coluna cervical em perfil, anteroposterior (AP) e transoral e do restante da coluna em AP e perfil. Baseado nos achados neurológicos e nas radiografias previamente realizados, pode ser necessária tomografia computadorizada das regiões alteradas. O colar cervical somente poderá ser retirado quando estiver totalmente esclarecido que não há lesão pelos exames neurológico e de imagem, fato que é facilmente concluído em Glasgow 15, mas torna-se dificultado em pacientes comatosos.

O tratamento básico das lesões de coluna e medula espinhal inclui imobilização, infusão endovenosa de fluidos e de medicamentos (principalmente analgésicos) e transferência, se necessária. Há uma grande discussão na literatura sobre o uso de corticoides no TRM, mas por falta de evidência científica a corticopulsoterapia foi retirada dos protocolos de urgência.

Aspectos Relevantes

- Cerca de 55% dos TRM ocorrem na região cervical. 
- Prefere-se imobilização com pranchas e com dispositivos apropriados para apoiar a cabeça ao uso de colar semirrígido e nunca se deve alinhar a coluna do paciente.
- Em adultos, são mais frequentes lesões de C5 e o nível mais comum de subluxação é entre C5 e C6.
- Avaliação sensitiva (dermátomos) e motora (miótomos) é fundamental para diagnóstico e prognóstico
- Deve-se realizar radiografia da coluna cervical em perfil, anteroposterior (AP) e transoral e do restante da coluna em AP e perfil. Pode ser necessária tomografia computadorizada das regiões alteradas. 
- O colar cervical somente poderá ser retirado quando for comprovada a ausência de lesões por exames neurológico e de imagem.
- Tratamento consiste em imobilização, infusão endovenosa de fluidos e medicamentos (principalmente analgésicos) e transferência, se necessária.

Referências

- ATLS. Advanced Trauma Life Support. Colégio Americano de Cirurgiões. 10ª edição. Editora Elsevier, Rio de Janeiro, 2010.
- Kaji, A; Hockberger, RS. Evaluation and acute management of cervical spinal column injuries in adults. Up To Date. Disponível em www.uptodate.com/contents/evaluation-and-acute-management-of-cervical-spinal-column-injuries-in-adults.

Responsável

Fabiana Resende, acadêmica do 10º período de Medicina da FM-UFMG. E-mail: fabianaresende1[arroba]gmail.com

Orientador

Dr. Marcelo Magaldi, professor do Departamento de Cirurgia da FM-UFMG. E-mail: mmagaldi[arroba]hotmail.com

Revisores

Camila Gomes, Daniel Moore e Professoras Viviane Parisotto e Fabiana Paiva

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