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Caso 09

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Criança do sexo masculino, 1m e 15 dias de idade, apresentando infecção urinária de difícil controle exigindo internação hospitalar. US fetal: hidronefrose fetal grau IV. Período neonatal: ausência de massas abdominais. Relato de jato urinário fraco e fino. Recomendado procurar serviço de saúde especializado.

Analisando as imagens pode-se concluir que a hipótese diagnóstica mais provável é:

a) Válvula de uretra posterior

25%

b) Refluxo vésico-ureteral primário à esquerda

25%

c) Megaureter congênito à esquerda

25%

d) Dissinergia do esfíncter vesical

25%
   

Análise da Imagem

A imagem corresponde à fase miccional da uretrocistografia miccional. Bexiga apresentando trabeculações finas. Presença de refluxo vesico-ureteral atingindo os pequenos cálices que se encontram acentuadamente dilatados associado a dolicomegaureter (aumento na largura e no comprimento) bilateralmente. Dilatação da uretra proximal, em grau acentuado a jusante de estreitamento ureteral.

Diagnóstico

RESPOSTA CORRETA: A imagem radiológica (uretrocistografia miccional) evidenciou, na fase de enchimento, bexiga de paredes trabeculadas traduzindo o aumento da pressão intra-vesical secundária a obstrução ureteral. A imagem em forma triangular (lembra o brinquedo infantil conhecido como “peão”) corresponde à válvula de uretra posterior. A válvula de uretra posterior é visualizada pela dilatação da uretra posterior com transição abrupta para o calibre habitual da uretra anterior. Observa-se, ainda, refluxo vesico-ureteral (RVU) grau V – atinge a pelve e os cálices renais que se encontram acentuadamente dilatados e é acompanhado de dolicomegaureter (dilatado e tortuoso), bilateralmente.

Opção B: Não se trata de refluxo primário ou idiopático uma vez que é decorrente da elevada pressão vesical desenvolvida para vencer a obstrução uretral que se estende até o sistema calicinal superior. A alteração é bilateral.

Opção C: O megaureter congênito não se acompanha de alterações da bexiga e da uretra ou de RVU.

Opção D: A dissinergia do esfíncter vesical pode estar relacionada ao esfíncter interno ou externo. No sexo masculino, pode-se observar abaixamento do colo-vesical ou da angulação uretero-cervical. No entanto, para caracterizá-la medidas de pressão vesical obtidas durante o estudo urodinâmico se tornam necessárias.

Discussão do Caso

A válvula de uretra posterior (VUP) é uma membrana anormal desenvolvida durante o período embriológico. Acredita-se que resulte da inserção anormalmente anterior do ducto de Wolff na cloaca antes da sua divisão em seio urogenital e canal anoretal.

É extremamente importante que seu diagnóstico seja precoce, na fase fetal ou pelo menos no berçário por ser causa de lesão renal potencialmente irreversível, podendo acometer um ou os dois rins.

Atualmente, a principal forma de apresentação é a hidronefrose fetal, podendo também se apresentar como infecção urinária e/ou sepsis neonatal. O exame físico pediátrico, no berçário, é de extrema importância quando se identifica micção com jato fino, entrecortado e fraco.

A confirmação do diagnóstico é feita pelo US que identifica as alterações da bexiga, dilatação do S. pielocalicinal pode inclusive identificar a VUP mas deve ser complementado pela UCM pelo maior detalhamento anatômico: classificação do RVU associado (presente em 50% dos casos) e identificação de outras má-formações associadas.

O tratamento depende da idade do paciente. Pode-se nas crianças de tenra idade realizar apenas a descompressão vesical (vesicostomia) e, posteriormente, é realizada a fulguração da VUP (cirúrgico). Clinicamente, deve-se acompanhar a criança a fim de evitar recidivas de infecção urinária (quimioprofilaxia) e garantir o adequado funcionamento vesical – complacência, continência dentre outros.

Sobe a Técnica de Imagem

A uretrocistografia miccional (UCM) é exame radiológico de extrema importância por ser método de avaliação anatômica, essencial para a classificação do RVU e para o diagnóstico da válvula de uretra posterior.

O método requer a cateterização vesical com sonda de alívio. É importante salientar que a válvula de uretra posterior é unidirecional e que, portanto, não dificuldade para se cateterizar a uretra sem risco de traumas desde que utilizada sonda de calibre adequada, com técnica correta. Salienta-se que toda a manipulação do trato urinário está associada à risco potencial de infecção subseqüente (cerca de 10% dos casos mesmo quando os cuidados necessários são tomados)

A criança não deve ser sedada para realizar este exame radiológico uma vez que haveria interferência na capacidade de contração da bexiga. Desta forma, é de extrema importância que os pais sejam bem orientados quanto à importância da realização do exame a fim de auxiliar e tranqüilizar a criança durante o procedimento.

A infusão de contraste radiológico deve ser feita lentamente de modo a se atingir a capacidade vesical máxima estimada para a idade. A repleção vesical é estimada pelo volume calculado para a faixa etária não sendo raro que ao atingir a capacidade vesical máxima, a criança afaste o hálux dos demais dedos (atividade reflexa).

Após a obtenção das radiografias da fase de enchimento e de repleção, deve-se retirar a sonda para que o ato miccional traduza a dificuldade de vencer a válvula de uretra posterior, o que poderia ser minimizado caso a sonda fosse mantida

Aspectos relevantes

- É a mais grave uropatia obstrutiva detectada intra-útero

- Incidência estimada em 1:10.000 nascidos vivos do sexo masculino

- É acompanhado de refluxo vesico-ureteral em 50% dos casos

- 1/3 dos pacientes evolui para Doença Renal Crônica (DRC)

Referências

- Oliveira, EA; Rabelo, EAS.; Pereira, AKP; Cabral, ACV; Silva. Prognostic factors in prenatally-detected posterior urethral valves: a multivariate analysis. Pediatr Surg Int (2002), 18:662-667.

- El-Ghoneimi A, Desgrippes A, Luton D, Macher MA, Guibourdenche J, Garel C, Muller F, Vuillard E, Lottmann H, Nessmann C, Oury JF, Aigrain Y (1999). Outcome of posterior urethral valves: to what extent is it improved by prenatal diagnosis? J Urol 162: 849–853.

- Bajpai M, Dave S, Gupta DK (2001) Factors affecting outcome in the management of posterior urethral valves. Pediatr Surg Int 17: 11–15.

- Oliveira EA, Diniz JS, Cabral AC, Pereira AK, Leite HV, Colosimo EA, Vilasboas AS (2000) Predictive factors of fetal urethral obstruction: a multivariate analysis. Fetal Diagn Ther 15: 180–186.

- Lo,WC,Wang,CR, Lim, KE.Diagnosis of the congenital urethral anomalies of male child by voiding cystourethrography. Acta Paediatr Taiwan1999 May-Jun; 40 (3): 152 -6.

Responsáveis

Prof. Eduardo Araújo Oliveira. Nefrologista Pediátrico. Professor Titular do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG. Doutor em Ciências da Saúde da Criança e do Adolescente.

Marcos Guimarães Silva, acadêmico do 10º período de Medicina da UFMG. E-mail: marcosguisilva[arroba]gmail.com.

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