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Caso 87

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Paciente do sexo feminino, 44 anos, foi diagnosticada com sarcoma do estroma endometrial com metástases pulmonares e submetida a pan-histerectomia. Apresentava-se com febre, dispneia, ortopneia e fadiga. O ecocardiograma com Dopplerevidenciou alteração documentada na Figura 1. Ao final de seis ciclos de quimioterapia adjuvante com doxorrubicina e dacarbazina, houve completa resolução das alterações ecocardiográficas.

Com base na história clínica e na imagem ecocardiográfica, o diagnóstico mais provável é:

a) Endocardite bacteriana

25%

b) Metástase cardíaca

25%

c) Trombo intra-cardíaco

25%

d) Tumor cardíaco primário

25%
   

Análise da imagem

Figura 2: Ecocardiograma transtorácico demonstra grande massa (em destaque) arredondada localizada no átrio esquerdo, aderida ao septo interatrial, projetando-se para a valva mitral durante a diástole ventricular e gerando obstrução ao enchimento ventricular (A). A utilização do Doppler demonstra fluxo sanguíneo turbulento na passagem pela valva mitral durante a sístole ventricular, indicando uma insuficiência valvar. O fluxo sanguíneo que se aproxima da sonda aparece em vermelho e o que se afasta em azul, sendo que as diferentes tonalidades representam velocidades diferentes.

Diagnóstico

A hipótese de metástase cardíaca é corroborada pela história pregressa de sarcoma do estroma endometrial com metástases pulmonares, e o achado de massa intracavitária ao ecocardiograma que apresentou remissão completa após quimioterapia adjuvante.

Os tumores cardíacos primários sãoraros e o mixoma, tipo histológico mais frequente, corresponde a 50% dos casos. Tem comportamento benigno e acomete mais comumente o átrio esquerdo, como no caso em questão. Sabe-se, entretanto, que os mixomas não são responsivos às drogas utilizadas pela paciente, o que torna o diagnóstico de tumor primário menos provável.

Na endocardite infecciosa observa-se febre e sopro cardíaco recente. Alterações tromboembólicas e imunológicas comumente estão presentes. A propedêutica basea-se na identificação do agente etiológico por meio de 2 hemoculturas positivas e realização de ecocardiograma, o qual revela vegetações aderidas às valvas cardíacas.

A massa cardíaca mais frequente é o trombo intra-cardíaco, com localização preferencial no átrio esquerdo, quando associado à estenose mitral ou fibrilação atrial, ou no ventrículo esquerdo, quando associado a infarto do miocárdio ou a cardiopatia dilatada. A ausência de tais comorbidades afasta esse diagnóstico. Além disso, apesar de algumas neoplasias estarem relacionadas ao estado prócoagulante, a presença de trombos intra-cardíacos é incomum em pacientes oncológicos.

Discussão do caso

Os tumores cardíacos se distinguem em primários, que podem ser benignos ou malignos, e secundários[DM2] . Os tumores primários são raros, com incidência menor que 0,1% em contraste com os metastáticos, que são 20-40 vezes mais frequentes e têm incidência de 10 a 20% em necrópsias de pacientes com neoplasia generalizada.

Pela nobreza do órgão que comprometem, os tumores cardíacos têm especial relevância clínica.[DM3]  Os mecanismos pelos quais esses tumores podem causar sintomas são: obstrução circulatória, levando a um quadro de insuficiência coronariana; acometimento valvar, que gera regurgitações; invasão miocárdica direta, provocando déficits de contratilidade, arritmias, bloqueios e efusões pericárdicas, com ou sem tamponamento; e fenômenos tromboembólicos. O quadro clínico deve-se mais à localização e ao tamanho do tumor do que ao tipo histológico propriamente dito. Quanto à ausculta cardíaca, encontram-se achados semelhantes à estenose mitral, com sopro mesodiastólico e estalido de abertura da valva mitral transitórios, associados ao ruído tumoral ("plop").

A metastização de tumores para o coração pode ocorrer por via hematogênica, por invasão direta proveniente de neoplasias do mediastino ou por crescimento tumoral na veia cava que se estende ao átrio direito.

Os tumores que apresentam  maior incidência de metástase cardíaca são melanoma, mesotelioma pleural, carcinoma broncopulmonar e carcinoma de mama. As metástases cardíacas são mais frequentes em carcinomas em comparação a sarcomas e sabe-se que qualquer neoplasia, excetuando-se as primárias do sistema nervoso central, pode ocasionar metástase no coração ou pericárdio. O sarcoma do estroma endometrial, que é tipo histológico do presente caso, representa apenas 0,2% dos tumores uterinos e raramente ocasiona metástases cardíacas.

O ecocardiograma é um exame muito útil, por ser um método pouco invasivo, ter alta disponibilidade e relativo baixo custo. Para avaliação propedêutica mais detalhada, tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética podem ser realizados. Esses exames são capazes de identificar a massa tumoral, avaliar a localização e extensão do acometimento cardíaco e prover indícios do tipo histológico. Biópsia transvenosa pode ser utilizada.

Aspectos relevantes

- Os tumores cardíacos primários são raros, enquanto os metastáticos, 20-40 vezes mais frequentes, têm incidência de 10 a 20% em pacientes com neoplasias avançadas.

- O quadro clínico deve-se mais à localização e ao tamanho do tumor do que ao tipo histológico propriamente dito.

- Os sintomas são devidos à obstrução circulatória, ao acometimento valvar, à invasão miocárdica direta ou pelos fenômenos tromboembólicos.

- A história de neoplasia já com metástase pulmonar, associada à remissão completa da massa intra-cavitária após quimioterapia adjuvante fala a favor de metástase cardíaca

Referencias

1. Abad C. Tumores cardíacos (I). Generalidades. Tumores primitivos benignos. Rev Esp Cardiol 1998; 51:10-20.

2. Abad C. Tumores cardíacos (II). Tumores primitivos malignos. Tumores metastásicos. Tumor carcinoide. Rev Esp Cardiol 1998; 51:103-14.

3. Braunwald E, Zipes DP, Libby P. Capítulo 7: Ecocardiografia. Tratado de medicina cardiovascular. 6a ed. Vol 1. São Paulo: Roca, 2003.

4. Foster E. Echocardiographic evaluation of the atria and appendages. Up to Date, 2012. Disponível em http://www.uptodate.com/contents/echocardiographic-evaluation-of-the-atria-and-appendages

5. Vieira MLC e cols. Achados ecocardiográficos em pacientes com suspeita diagnóstica de endocardite infecciosa. Arq. Bras. Cardiol. 2004; 83(3):191-196.

6. Koss LG, Spiro RH, Brunschwig A. Endometrial stromal sarcoma. Surg. Gynecol. Obstet., 1965; 121:531-537.

Responsáveis

Bruna Salgado Rabelo, acadêmica do 7o período de Medicina da FM-UFMG. Email: brunasalgadorabelo[arroba]gmail.com

Diego Pereira Zille, acadêmico do 7o período de Medicina da FM-UFMG. E-mail: diegozille[arroba]hotmail.com

Glauber Coutinho Eliazar, acadêmico do 10o período de Medicina da FM-UFMG. E-mail: glaubereliazar[arroba]gmail.com

Gustavo de Oliveira Bretas, acadêmico do 7o período de Medicina da FM-UFMG. E-mail: guhbretas[arroba]gmail.com

Marina Bernardes Leão, acadêmica do 7o período de Medicina da FM-UFMG. E-mail: marinableao[arroba]hotmail.com

Orientadores

Dr. Juliano Maia Duarte, Oncologista Clínico do Oncocentro de Minas Gerais, drjuliano_duarte[arroba]hotmail.com

Dra. Rosália Morais Torres, Cardiologista e professora do Departamento de Clínica Médica da FM-UFMG. E-mail: rmtorres[arroba]medicina.ufmg.br

Commentics

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