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Caso 86

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Paciente do sexo feminino, 34 anos, comparece à Unidade de Pronto Atendimento com queixa de palpitações súbitas iniciadas há um dia, sem outros comemorativos. Relata dois episódios semelhantes a esse que foram tratados em unidade hospitalar, o último há 4 meses. Ao exame: PA = 150/90 mmHg, FC= 140 bpm, FR: 25 irpm, RCR em 2T, BNF, sem sopros, inclusive nas carótidas. É portadora de doença de Chron, tireoidite de Hashimoto, hipertensão arterial sistêmica e diabetes melittus tipo 2. Em uso de mezalazina, prednisona, enalapril, tiroxina, metformina e fluoxetina.

Com base na história clínica e na análise da imagem apresentada, é correto afirmar que:

a) Trata-se de taquicardia atrial multifocal.

25%

b) Amiodarona seria o tratamento de escolha.

25%

c) Há indicação para o uso de Lidocaina.

25%

d) A administração EV em bolus de 6 mg de adenosina poderia ser utilizada nesse momento, após massagem do seio carotídeo.

25%
   

Análise de imagem

 

Figura 2: Eletrocardiograma à admissão - Taquicardia por reentrada nodal: FC = 140bpm e presença de ativação atrial retrógrada - onda p' após o complexo QRS ("pseudo r" em V1 e "pseudo s" nas derivações inferiores).

 

Figura 3: Derivação D3 do eletrocardiograma durante a administração de 6mg Adenosina EV - Adenosina aumenta a refratariedade do nó atrioventricular por aumento da condução dos canais de potássio com hiperpolarização celular e diminuição do influxo de cálcio. Dessa forma, impede a condução elétrica do coração por 5 a 10 segundos e interrompe a reentrada, resultando em reversão para o ritmo sinusal.

 

Figura 4: Eletrocardiograma após administração de 6mg Adenosina EV - Ritmo sinusal, FC de 94bpm, intervalo PR normal, sem presença de onda delta.

Diagnóstico

Trata-se de um quadro de taquicardia por reentrada nodal conforme os critérios eletrocardiográficos explicados na “Discussão” e Figura 2. Na taquicardia atrial multifocal observam-se pelo menos três morfologias distintas de onda com variação do intervalo PR.

O tratamento de escolha é a massagem do seio carotídeo, iniciada à direita, por 10 segundos, com paciente em decúbito dorsal e cabeça fletida 45 graus. Quanto mais precocemente realizada, maior a taxa de sucesso. As contraindicações estão indicadas no Quadro 1.

A segunda opção é administração endovenosa (EV) de 6 mg em bolus de Adenosina seguida de 12 mg do mesmo fármaco, após 3 minutos, se falha terapêutica com a primeira dose (Figura 3-4).

Outras opções terapêuticas seriam 20 mg de Diltiazem EV ou  5mg de Verapamil EV. Em caso de insucesso após a primeira dose de Verapamil, pode-se realizar uma segunda dose de 5 a 7,5 mg após 10 min. Deve-se sempre  realizar nova massagem do seio carotídeo após a administração destes antiarrítmicos.

Não há indicação de uso de lidocaína e a administração de amiodarona não é adequada para tratamento de taquicardia supraventricular.

Cardioversão elétrica é realizada se houver repercussão hemodinâmica ou insucesso com a administração daqueles antiarrítmicos.

 

Quadro 1: Contra indicações às modalidades terapêuticas da TRN

 Modalidade terapêutica

 Contraindicações

 Massagem do seio carotídeo

 - Presença de sopro ou ateroma em carótida
 - Acidente vascular encefálico ou isquêmico transitório nos últimos três meses

 Adenosina

 - Broncoespasmo
 - Uso de xantinas
 - Uso de dipiridamol

 Diltiazem / Verapamil

 - Crianças (< 5 anos de idade)
 - Insuficiência cardíaca 
 - Hipotensão 
 - Risco de bradiarritmias

Discussão do caso

As taquicardias supraventriculares (TSV) originam-se acima da bifurcação do feixe de His. Em adultos, a taquicardia por rentrada nodal (TRN) corresponde a 60% dos casos e, habitualmente, ocorre em indivíduos sem cardiopatia estrutural.

Palpitações, definidas como pulsações no pescoço ou na fúrcula, são queixas frequentes. Pode haver tontura e até síncope no início da taquicardia e poliúria em razão do aumento da produção de hormônio natriurético atrial. Dor precordial pode estar presente devido ao consumo aumentado de oxigênio e menor perfusão coronariana.

O mecanismo eletrofisiológico da TRN está demonstrado na Figura 5.

No eletrocardiograma, observa-se ritmo regular com frequência média de 170 bpm e complexos QRS estreitos (< 120 ms), se ausência de bloqueio de ramo concomitante. As ondas p’ são negativas nas derivações inferiores (D2/aVF/D3) devido à ativação atrial retrógrada (vide Figura 5) e sua posição no traçado depende da ordem de ativação das câmaras do coração:

- em 57% dos casos a ativação ventricular precede a atrial, e as ondas p são registradas no final do QRS, simulando onda s nas derivações inferiores e onda ou r’ nas derivações à direita (V1/V2/aVR);
- em 40% átrios e ventrículos são ativados simultaneamente, e as ondas p estão mascaradas dentro do QRS;
- em 3% a ativação atrial precede a ventricular, e a onda p está justamente anterior ao QRS, simulando onda q nas derivações inferiores.

O tratamento da TRN aguda é descrita na sessão “Diagnóstico”. Para evitar recorrência está indicado estudo eletrofisiológico e ablação da via lenta por radiofrequência, com sucesso em 96% dos caos. Deve-se atentar às contraindicações de cada terapêutica, como expresso no Quadro 1.


Figura 5: Mecanismo da TRN (Ilustração modificada a partir de uma figura do artigo: MATEOS, JCP. Estudo eletrofisiológico transesofagico. RELAMPA. 1989, Vol. 2 nº 1. Disponível em: http://www.relampa.org.br/detalhe_artigo.asp?id=612.)

A. Ocorre dissociação longitudinal do nó AV em duas vias, denominadas alfa (α) e beta (β). A via alfa é mais lenta e possui período refratário menor. Em condições normais, o impulso nasce no nó sinusal e estimula anterogradamente o nó AV, despolarizando a via beta. Esta, por ser mais rápida, ativa o sistema His-Purkinje (cinza claro) e os ventrículos, enquanto que aalfa é bloqueada pelo seu grande período refratário.

B. Caso exista um batimento atrial ectópico e prematuro (BEP), o impulso é bloqueado na via beta, que nesse momento está no período refratário (linha pontilhada), e segue pela via alfa.

C. Devido ao menor tempo de condução da via alfa, a via beta torna-se estimulável e fora do período refratário, e o impulso segue retrogradamente em direção aos átrios e também alcança os ventrículos.

D. Se esse impulso for capaz de circular o átrio e atingir o nó AV quando a onda alfa estiver fora do período refratário, ele será conduzido novamente pelo mesmo circuito e se tornará um mecanismo reentrante, dando origem à TRN.

Aspectos Relevantes

- Taquicardia por reentrada nodal é o tipo mais frequente de Taquicardia Supraventricular.
- Sintomas: palpitação, poliúria, tontura, síncope e dor precordial. 
- ECG: ritmo regular, FC média de 170 bpm, complexo QRS estreito. As ondas p' podem estar localizadas após o QRS ("pseudo s" em D2I/aVF/D3; "pseudo r" em V1/V2/aVR) ou mascaradas dentro desse complexo; raramente apresentam-se antes do QRS. 
- O tratamento de escolha é a massagem seio carotídeo durante 5 a 10 segundos. Se falha terapêutica, está indicado uso de Adenosina EV em bolus (1ª dose: 6 mg; 2ª dose: 12mg após 3 min, se necessário).
- Outras opções seriam uso de Diltiazem ou Verapamil EV.
- Não há indicação de uso de lidocaína e a administração de amiodarona não é adequada para tratamento de taquicardia supraventricular.
- O tratamento definitivo se faz por ablação da via lenta por radiofrequência.

Referências

- Van Hare GF. Developmental aspects of atrioventricular node reentry tachycardia. J Electrocardiol. 2008 Nov-Dec;41(6):480-2. Epub 2008 Sep 13.
- Katritsis DG, Camm AJ. Atrioventricular nodal reentrant tachycardia. Circulation. 2010 Aug 24;122(8):831-40.
- Josephson ME. Clinical Cardiac Electrophysiology: Techniques and Interpretations. 3rd ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2002, pp1-610.
-Blomstrom-Lundqvist C, Sheinmann MM, Aliot EM, Alpert JS, Calkins H, Camm AJ et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias--executive summary. Circulation 2003; 108:1871-1909. -Fox DJ, Tischenko A, Krahn AD, Skanes AC, Gula LJ, Yee RK, Klein GJ. Supraventricular tachycardia: diagnosis and management. Mayo Clin Proc 2008; 83:1400-1411.

Responsável

Daniel Moore Freitas Palhares – acadêmico do 10º período de Medicina da FM-UFMG.
E-mail: danielmoore2[arroba]msn.com

Orientadores

Profa. Rose Mary Ferreira Lisboa da Silva – Cardiologista, Professora Associada do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG. 
E-mail: roselisboa[arroba]uol.com.br

Revisores

Emilia Valle, Fernanda Foureaux e Viviane Parisotto.

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