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Caso 84

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Paciente masculino de 60 anos, vítima de capotamento de automóvel, foi transportado pelo SAMU ao Hospital João XXIII. Após a avaliação primária, submeteu-se à tomografia computadorizada (TC) do tórax.

Qual das alterações não está presente na TC de Tórax?

a) Enfisema subcutâneo

25%

b) Pneumomediastino

25%

c) Pneumotórax

25%

d) Pneumotórax hipertensivo

25%
   

Diagnóstico

As imagens são de TC de tórax com janela para pulmão, e, portanto, permitem a avaliação do parênquima pulmonar.

A presença de material com densidade de gás no subcutâneo das regiões cervical anterior direita e esquerda e na parede torácica anterolateral direita e anterior esquerda caracteriza o enfisema subcutâneo (vermelho).

pneumomediastino (amarelo) é visualizado como material com densidade de gás dissecando os planos adiposos do mediastino.

Na cavidade pleural direita há material com densidade de gás, constituindo o pneumotórax (verde).

Pode-se excluir a presença de pneumotórax hipertensivo, pois não há desvio significativo do mediastino para a esquerda, achatamento ou inversão da hemicúpula frênica.

Na TC há provável descontinuidade de arcos costais anteriores à direita (azul) e uma contusão pulmonar associada a derrame pleural (possivelmente hemotórax) (roxo), mas a ausência da janela de mediastino e óssea não permite avaliar com segurança partes moles e osso, respectivamente.

Os achados são compatíveis com trauma contuso, resultando em fratura de costelas e perfuração da pleura/pulmão.

Discussão do caso

O traumatismo torácico é responsável por mais de 20% das mortes por trauma. Os mecanismos do trauma fechado são desaceleração rápida, impacto direto e compressão. No atendimento inicial do trauma realiza-se a avaliação primária segundo o ATLS.

A ventilação é analisada mediante ectoscopia, palpação e ausculta. As principais lesões traumáticas observadas nesse órgão são os pneumotórax simples, aberto e hipertensivo, tórax instável e hemotórax. O pneumotórax simples caracteriza-se por vazamento de ar do pulmão e parede torácica para o espaço pleural através de uma válvula unidirecional e cursa com diminuição do murmúrio vesicular e hipertimpanismo. No pneumotórax aberto ocorre deformidade na parede torácica com ferida aspirativa e no hipertensivo há grande desvio das estruturas mediastinais para o lado contralateral com consequente comprometimento ventilatório e hemodinâmico. O tórax instável decorre de múltiplas fraturas costais, o que causa movimento respiratório paradoxal. Por ultimo, o hemotórax se deve ao acúmulo sanguíneo no hemitórax e cursa com redução do murmúrio vesicular e macicez à percussão.

Ao avaliar a circulação, deve-se observar qualidade, frequência e regularidade do pulso, além da pressão sanguínea e perfusão periférica. O hemotórax é causa comum de comprometimento hemodinâmico no paciente com trauma torácico. Pode ocorrer lesão cardíaca com derrame de sangue para cavidade pericárdica, o que restringe atividade cardíaca, eleva a pressão venosa, diminui a pressão arterial e abafa as bulhas cardíacas à ausculta, configurando o tamponamento cardíaco. A ruptura traumática da aorta também deve ser avaliada, sendo a causa mais comum de morte súbita após colisões de automóveis.

A maioria das lesões torácicas com risco de vida é tratada conservadoramente com colocação de dreno no tórax acometido no 4º espaço intercostal, linha axilar média ou anterior, na borda superior da costela.

Ao término da avaliação primária e normalização dos sinais vitais, é realizada uma avaliação secundária com anamnese e exame físico mais aprofundado, além da realização dos exames complementares conforme a necessidade.

Aspectos Relevantes

- No atendimento inicial do trauma realiza-se a avaliação primária, segundo o ATLS.
- As principais lesões que afetam a ventilação são o pneumotórax simples, aberto e hipertensivo, além de tórax instável e hemotórax. 
- As causas mais comuns de comprometimento hemodinâmico no trauma torácico são hemotórax, tamponamento cardíaco e ruptura traumática da aorta.  
- O pneumotórax hipertensivo causa tanto comprometimento ventilatório como hemodinâmico. 
- A maioria das lesões torácicas com risco de vida é tratada pela drenagem pleural.
- Após avaliação primária e normalização dos sinais vitais, faz-se anamnese e exame físico aprofundados e exames complementares se necessários.

Referências

ATLS. Advanced Trauma Life Support. Colégio Americano de Cirurgiões. 10ª edição. Editora Elsevier, Rio de Janeiro, 2010. 
- Legome, E; Hammel, JM. Initial evaluation and management of chest wall trauma in adults. Up To Date. Disponível em: www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-chest-wall-trauma-in-adults

Responsável

Fabiana Resende, acadêmica do 10º período de Medicina da FM-UFMG.
E-mail: fabianaresende1[arroba]gmail.com

Orientadores

Dr. Clécio Piçarro, professor do Departamento de Cirurgia da FM-UFMG. E-mail: clecio[arroba]ufmg.br
Dra. Fabiana Paiva, professora do Departamento de Propedêutica Complementar da FM –UFMG. E-mail: fabpaivamartins[arroba]gmail.com

Revisores

Camila Gomes, Daniel Moore (acadêmicos) e Profa Viviane Parisotto.

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