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Caso 83

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Paciente masculino, 76 anos, foi transferido para Centro de Terapia Intensiva devido a quadro de sepse com foco a esclarecer. História pregressa de acidente vascular encefálico há 5 anos. Ao exame físico, o paciente encontra-se acordado, orientado e com o padrão respiratório presente no vídeo.

O padrão respiratório do paciente é compatível com:

a) Respiração de Biot

25%

b) Respiração de Cheyne-Stokes

25%

c) Respiração de Kussmaul

25%

d) Síndrome de Ondina

25%
   

Análise da imagem

Figura 1: Observa-se um padrão cíclico crescente e decrescente da amplitude dos movimentos respiratórios, seguido por um período de apneia, que é interrompido pelo início de novo ciclo (como evidenciado pela representação gráfica simultânea ao vídeo). Pode-se notar, também, o tremor de repouso da mão esquerda do paciente.

Diagnóstico

O padrão respiratório cíclico, com fases crescente e decrescente da frequência respiratória e do volume corrente, e períodos intercalados de apneia caracterizam a Respiração de Cheyne-Stokes. Suas causas mais frequentes são a insuficiência grave de ventrículo esquerdo e doenças neurológicas.

respiração de Kussmaul é composta por ciclos respiratórios com grande volume corrente, resultante de uma intensa estimulação do centro respiratório, como acontece na acidose metabólica.

respiração de Biot apresenta-se de forma aleatoriamente irregular, com respirações ora superficiais, ora profundas, intercaladas por breves períodos de apneia. Tem como causas depressão respiratória e danos no sistema nervoso central (principalmente ao nível bulbar).

Síndrome de Ondina (ou hipoventilação alveolar primária) é uma síndrome rara, na qual há uma ventilação alveolar inadequada na exclusão causas cardíacas, neurológicas, neuromusculares e metabólicas. Acredita-se que ocorre devido a uma desregulação do controle autonômico da respiração, na qual o indivíduo apresenta padrão respiratório normal durante o período de vigília, mas respiração superficial ou ausente durante o sono (como se “esquecesse” de respirar).

Discussão do caso

respiração de Cheyne-Stokes (RCS) tem caráter cíclico, com fases crescente e decrescente da frequência respiratória e do volume corrente, que são intercalados por períodos de apneia.

Em condições normais, o controle da respiração se dá principalmente pela concentração de CO2 no sangue, capaz de estimular o centro respiratório. Esse mecanismo é finamente controlado por feedbacks negativos, que estimulam ou inibem a respiração, mediante uma rápida circulação sanguínea pulmão-cérebro.

Há duas situações em que esse mecanismo pode ser perturbado e dar origem à RCS. Na primeira, ocorre um atraso importante no transporte de sangue do pulmão ao cérebro (como em pacientes com insuficiência cardíaca grave), com consequente aumento do intervalo entre a mudança de concentração de gases no sangue pulmonar e o estímulo no centro respiratório, gerando um ciclo contínuo (figura 2).

Figura 2: Respiração de Cheyne-Stokes, evidenciando os períodos sucessivos de hiperventilação, hipoventilação e apneia. As alterações das pressões parciais CO2 no sangue são tardiamente percebidas pelo sistema nervoso central, gerando mudanças da ventilação para sua correção retardadas.


Na outra situação, ocorre uma hiperresponsividade do centro respiratório às alterações de concentração dos gases respiratórios (após um dano cerebral, por exemplo). Uma pequena redução dos níveis de CO2 causa uma abrupta inibição da respiração e pequenos aumentos levam a uma resposta também abrupta e exacerbada, gerando o padrão da RCS.

A RCS comumente é associada à doença cardíaca ou neurológica, mas sedação, distúrbios ácido-básicos, prematuridade e aclimatação em grandes altitudes podem predispor a ela. No presente caso, a história pregressa de acidente vascular encefálico e o tremor de repouso presente no exame físico, evidência objetiva de disfunção do sistema nigro-estriatal, falam a favor de danos neurológicos justificando a RSC.

O diagnóstico deve ser suspeitado com a avaliação do sono: se é de má qualidade, se há queixa de sonolência diurna ou paroxismos de dispneia noturna. Polissonografia é o teste padrão-ouro para o diagnóstico.

A RSC é sub-diagnosticada em paciente com insuficiência cardíaca e é um preditor independente de mortalidade, além de contribuir para a progressão da doença (a hipoxemia intermitente e os despertares noturnos predispõem a descargas adrenérgicas e a pressão intrapleural extrema gerada pela fase crescente do ciclo respiratório aumenta o estresse miocárdico durante a contração ventricular).

A conduta frente a uma RCS deve basear-se no tratamento da doença de base, como a otimização do manejo da insuficiência cardíaca. Pressão aérea positiva e suporte de oxigênio noturno podem se fazer necessários em casos selecionados.

Aspectos Relevantes

- Respiração de Cheyne-Stokes é caracterizada por um padrão cíclico crescendo-decrescendo, seguido de uma apneia.
- A fisiopatologia inclui aumento do tempo circulatório pulmão-cérebro e hiperresponsividade dos centros respiratórios ao CO2 e O2.
- Doença cardíaca ou neurológica são suas principais causas.
- É um preditor independente de mortalidade e contribui para a progressão da insuficiência cardíaca.
- Pressão aérea positiva e suporte com O2 podem se fazer necessários.

Referências

1. Guyton AC, Hall JE. Tratado de fisiologia médica. 11ª Ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2006
2. Johnson DC, et al. Disorders of ventilatory control. UpToDate, 2012; Available here.
3. Malhotra A, et al. Cheyne-Stokes breathing and obstructive sleep apnea in heart failure. UpToDate, 2012; Available here.
4.Orvay JAC, Ódena MP. Síndrome de Ondine: diagnóstico y seguimiento. An Pediatr (Barc) 2005;63(5):426-32
5. Bickley LS, Szilagyi PG, Bates B. Bates's guide to physical examination and history taking. 10th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2009
6. McPhee S, Papadakis M, Rabow MW. Chapter 9: Pulmonary disorders, CURRENT Medical Diagnosis and Treatment 2011, 50th edition, McGraw-Hill/LANGE CURRENT Series, ISBN 9780071700559, September 2010

Responsável

Glauber Coutinho Eliazar, acadêmico do 10º período de medicina da FM-UFMG. E-mail: glaubereliazar[arroba]gmail.com

Orientador

Dr. Francisco Cardoso – Neurologista e Professor do Departamento de Clínica Médica da FM-UFMG.
E-mail: cardosofe[arroba]terra.com.br

Agradescimentos

Manuel Schütze, médico e mestrando pela FM-UFMG, pela edição do vídeo e das figuras.

Revisores

Camila Andrade, Fabiana Pereira (acadêmicos) e Profª. Viviane Parisotto

Commentics

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