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Caso 82

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Paciente do sexo masculino, 57 anos, comerciante, hipertenso, etilista social e obeso grau I. Recentemente procurou atendimento médico queixando-se de quadro súbito de dor, flogose e aumento do volume do cotovelo esquerdo e das articulações interfalangeanas proximais do 2º e 5º dedos da mão direita. Não apresenta alteração do estado geral. Ao exame físico, apresenta sinais flogísticos e edema nas articulações afetadas, com dor à manipulação e limitação funcional. Relata ter apresentado há dois meses um quadro agudo semelhante, com duração de cinco dias e melhora com uso de AINES.

Analisando as imagens e a história do paciente, qual o diagnóstico mais provável?

a) Gota tofácea

25%

b) Osteoartrite

25%

c) Artrite reativa

25%

d) Artrite reumatoide

25%
   

Análise da imagem

Imagem 3: Radiografia das mãos evidenciando erosões articulares e periarticulares, com margens escleróticas - algumas em aspecto de “saca-bocado” - associadas a aumento de partes moles, correspondendo a tofos. A calcificação dos tofos não é incomum. São visíveis também lesões líticas difusas, principalmente nos ossos do carpo.

 

Imagem 4: Observa-se tofos subcutâneos na região extensora dos membros. As alterações de partes moles também estão presentes e são melhores evidenciadas em exames de ressonância magnética.

Diagnóstico

O quadro de inflamação articular do cotovelo esquerdo, com dor, flogose e edema, associado aos depósitos tofáceos nessa e em outras articulações caracteriza a gota tofácea que, diferentemente da artrite gotosa aguda, é uma afecção poliarticular potencialmente destrutiva.

osteoartrite é uma doença degenerativa das articulações sinoviais, caracterizada clinicamente por dor e limitações funcionais, radiograficamente por osteófitos e estreitamento dos espaços articulares, e histopatologicamente por alterações na integridade da cartilagem.

artrite reativa ou síndrome de Reiter é uma artrite asséptica, oligoarticular e assimétrica que se desenvolve durante ou logo após uma infecção bacteriana extra-articular, geralmente geniturinária ou gastrointestinal. Compõe-se da tríade clínica de artrite, uretrite e conjuntivite pós-infecciosas. Pode também cursar com vulvite, balanite, lesões mucocutâneas, dactilites e entesites diversas.

artrite reumatoide é uma doença inflamatória crônica, sistêmica, auto-imune, caracterizada pelo comprometimento progressivo e simétrico de pequenas e grandes articulações. Evolui com deformidades e gradativa perda funcional. É mais frequente em mulheres, na proporção de 3:1, e está associada a manifestações sistêmicas como rigidez matinal, fadiga e perda de peso.

Discussão do caso

O termo gota refere-se a transtornos heterogêneos que resultam do depósito de cristais de urato monossódico nos tecidos, principalmente em articulações e tendões. Esse depósito ocorre devido à variação dos níveis séricos de ácido úrico – produto do metabolismo das purinas. A doença acomete seis vezes mais homens do que mulheres e possui maior incidência na quinta década de vida. Raramente, acomete homens antes da adolescência ou mulheres antes da menopausa.

A hiperuricemia - cujos valores de referência são 7,0 mg/dL para o sexo masculino e 6,0 para o feminino - surge em aproximadamente 5% da população ocidental e deve-se a fatores que  aumentam a produção de ácido úrico ou diminuem  sua excreção. Dentre eles, destacam-se a obesidade, defeitos enzimáticos hereditários, uso de diuréticos, hipertensão, doença renal e grande consumo de purinas (frutos do mar, vísceras, castanhas), cerveja, refrigerantes e outras bebidas açucaradas que contém grande quantidade de frutose.

A doença apresenta quatro fases distintas: 1) Fase subclínica: há aumento sérico do ácido úrico, mas não há artrite inflamatória. 2) Fase aguda: dor fulminante e incapacitante, geralmente à noite, associada a eritema, calor e sensibilidade dolorosa. Essa fase é monoarticular, atingindo predominantemente a articulação metatarsofalangeana do hálux, seguido de dorso do pé, tornozelo, calcanhar, joelho, punho e cotovelo. 3) Período intercrítico:  fases assintomáticas, em geral, de 6 meses a 2 anos. A recidiva em um ano acomete 60% dos pacientes, mas pode ocorrer somente após 5 a 10 anos. 4) Fase crônica: dor contínua em várias articulações, de intensidade moderada, com poucos sinais inflamatórios e deformidades articulares resultantes da formação de tofos (nódulos intra-articulares e subcutâneos). Geralmente, o diagnóstico é clínico, porém pode haver sobreposição de alterações compatíveis com outras doenças como artrite reumatóide, séptica, amilóide, sarcoidose e xantomatose. O diagnóstico de certeza é firmado mediante aspiração do líquido articular.

A propedêutica complementar envolve dosagem de VHS e proteína C reativa, hemograma, urina rotina, uricemia, uricosúria, creatinina plasmática e exames de imagem. As alterações da fase aguda são inespecíficas à radiografia, ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética, sendo que os achados radiológicos da gota só aparecem tardiamente, quando as deformidades já estão presentes. 

As medidas gerais para o controle da crise aguda passam pelo controle dos fatores de risco, como a eliminação dos fármacos hiperuricemiantes, controle dietético e correção das comorbidades associadas. O tratamento farmacológico é feito com o uso de agentes uricossúricos (probenecida e sulfinpirazona), antiinflamatórios não-esteroidais, corticóides e colchicina. No caso da gota tofácea crônica, destaca-se a profilaxia por dieta de restrição e o uso de alopurinol associado à colchicina - que bloqueia a ação dos leucócitos e evita uma crise aguda. O tratamento cirúrgico é reservado aos casos refratários ao tratamento clínico, nos quais a destruição articular se torna iminente pelo depósito do tofo gotoso.

Aspectos Relevantes

- Trata-se de artropatia dolorosa, inflamatória e destrutiva, com fases distintas (subclínica, aguda, intercrítica e crônica); 
- Mais comum em homens, a fase crônica acomete cerca de 2,1 milhões da população americana. Representa 5% de todos os casos de artrite;
- O diagnóstico usualmente é clínico, mas a aspiração do líquido articular pode ser recomendada para o diagnóstico definitivo;
- A terapia na gota baseia-se no controle dos fatores de risco e no uso de colchicina, alopurinol, agentes uricossúricos, antiinflamatórios não-esteroidais (AINEs) e corticoides;
- As manifestações inflamatórias são, com frequência, satisfatoriamente controladas.

Referências

- INMAN RD. The Spondyloarthropathies. In: Goldman L, Ausiello D, editors. Cecil Textbook of Medicine. 22nd  edition. Philadelphia: WB Saunders, 2004. p. 1654-60.
- TERKELTAUB R. Doenças por depósito de cristais. In: Goldman L, Ausiello D, editors. Cecil Medicina. v.2. 23ª edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009. p. 2380-2386.
- CHUDOMIROVA K, ABADJIEVA TS, YANKOVA R. Clinical tetrad of arthritis, urethritis, conjunctivitis and mucocutaneous  lesions (HLA-B27-associated spondyloarthropathy, Reiter syndrome): report of a case. Dermatol Online J, vol.14, n.12, 2008.
- SARMENTO JF, et al. Artrite da gota tofácea crônica mimetizando artrite reumatoide. Revista Brasileira de Reumatologia, São Paulo, vol.49, n.6, nov./dez. 2009. Data de acesso: 23/08/12.
- FERREIRA A, ALÃO S. Hiperuricemia e gota úrica: abordagem diagnóstica e terapêutica. Patient Care, Portugal, p. 54-63, mar. 2009. - CHOI HK, WILLET W, CURHAN G. Fructose-rich beverages and risk of gout in women. JAMA, vol. 304, n. 20,p. 2270-2278, 2010.

Responsáveis

Flávia Magalhães Cardoso, acadêmica de Medicina, UFMG. E-mail: flavinha_mcardoso[arroba]hotmail.com 
Gustavo de Oliveira Bretas, acadêmico de Medicina, UFMG. E-mail: guhbretas[arroba]gmail.com 
Júlio Guerra Domingues, acadêmico de Medicina, UFMG. E-mail: jgdjulio[arroba]gmail.com

Orientadora

Profª. Viviane Parisotto, Medicina Nuclear, UFMG. E-mail: parisottoviviane[arroba]yahoo.com.br

Colaboradores

Brainerd Bernardes Pinto Bandeira, Médico Radiologista, UnB. 
Luiz Fernando Machado Soares, médico ortopedista, Hospital Madre Tereza. E-mail: lfmsbh[arroba]hotmail.com

Revisores

Glauber Eliazar e Fabiana Pereira (acadêmicos).

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