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Caso 81

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Paciente de 32 anos, sexo feminino, previamente hígida, procurou atendimento médico com queixa de nódulo de crescimento rápido em região supraciliar direita. Relata que há 02 semanas apresentou "espinha" e que a espremeu. Desde então a lesão evoluiu com episódios de ulceração e sangramento fácil, acompanhada de crescimento acelerado.

Diante da história clínica e da imagem mostrada, qual o diagnóstico mais provável?

a) Melanoma amelanótico

25%

b) Nevo de Spitz

25%

c) Granuloma piogênico

25%

d) Botriomicose

25%
   

Análise da imagem

Na fotografia, observa-se um nódulo pediculado de aproximadamente 1,0 cm de diâmetro, de aspecto granuloso, ricamente vascularizado e friável, em região supraciliar direita.

Diagnóstico

A presença de um nódulo de superfície friável e facilmente sangrante, de crescimento rápido, em adulto jovem, sugere o diagnóstico de granuloma piogênico, uma lesão vascular benigna que acomete pele e mucosas.

O melanoma amelanótico é uma forma rara de melanoma nodular com escassa ou nenhuma melanina, que manifesta-se como um nódulo geralmente ulcerado, exsudante, que pode estar recoberto por crosta e ocorre principalmente em extremidades ou membros, cuja sintomatologia mais frequente é o prurido e o sangramento pós-traumático.

O nevo de Spitz ocorre caracteristicamente na face de crianças, mas pode eventualmente acometer adultos jovens. Origina-se como uma pápula de menos de 1,0 cm de diâmetro, de cor rósea ou muito discretamente pigmentado, não friável e não sangrante.

A botriomicose é uma infecção bacteriana rara, crônica, granulomatosa, supurativa, que caracteriza -se por lesão cutânea com múltiplas fístulas, que drenam secreção purulenta e liberam grãos branco-amarelados (grãos botriomicóticos).

Discussão do caso

O granuloma piogênico (GP) é uma lesão vascular benigna da pele e de mucosas caracterizado por crescimento rápido e superfície friável. Apesar da denominação granuloma piogênico ser a mais comum, a lesão não é granulomatosa à histopatologia e nem piogênica na origem, motivo pelo qual recebe sinonímia variada como hemangioma capilar lobular, angioma de granulação ou granuloma teleangiectásico.

A etiologia dos GPs é desconhecida. Entre os fatores predisponentes tem sido apontado o trauma local, porém apenas 7 a 23% dos casos têm uma história de trauma anterior à lesão. Outros fatores que podem atuar são influências hormonais, fatores de crescimento, infecções e anastomoses arteriovenosas microscópicas.

O GP ocorre em pacientes de todas as idades, com um pico de incidência na segunda e terceira décadas de vida. Em crianças, é mais comum no sexo masculino, principalmente entre 6 a 10 anos de idade. O GP de mucosa é mais comum em mulheres adultas e cerca de 2% das gestantes desenvolvem um GP intra-oral.

Em adultos, o GP ocorre mais frequentemente no tronco e extremidades, enquanto que em crianças são mais comuns na cabeça e no pescoço. O GP em mucosa é menos frequente e geralmente acomete a cavidade oral, principalmente os lábios e a mucosa gengival, mas pode se desenvolver no trato gastrointestinal.

A lesão manifesta-se clinicamente como uma pequena pápula vermelha e indolor que se desenvolve rapidamente durante dias ou semanas e se estabiliza geralmente em torno de 1,0 cm. A maioria das lesões são solitárias, podendo ser pedunculadas ou sésseis. O sintoma mais comum  é o sangramento ao mais leve traumatismo.

O diagnóstico diferencial se faz principalmente com o melanoma nodular amelanótico, os  nevos de Spitz, a botriomicose, os carcinomas basocelular e espinocelular, o hemangioma infantil, o tumor glomus e o sarcoma de Kaposi.

O diagnóstico é geralmente baseado na história clínica, porém confirmação histopatológica é desejável, uma vez que lesões malignas fazem parte do diagnóstico diferencial.

A regressão espontânea é rara e a remoção do GP é indicada no intuito de se evitar hemorragias, desconforto, comprometimento estético e na incerteza diagnóstica.

A escolha do tratamento depende de fatores como tamanho e localização da lesão, idade do paciente e risco de recorrência e de cicatrizes. Podem ser realizadas excisão cirúrgica, cauterização química, curetagem e eletrocauterização, crioterapia ou ablação a laser. Fatores predisponentes, se presentes, devem ser removidos ou evitados.

Aspectos relevantes

- O granuloma piogênico é um tumor vascular benigno da pele e de mucosas caracterizado por crescimento rápido e superfície friável e sangrante ao menor traumatismo.

- Tem etiologia incerta, alguns fatores predisponentes parecem estar envolvidos, como trauma local, influências hormonais, fatores de crescimento e medicações.

- Pode ocorrer em todas as idades, com um pico de incidência na segunda e terceira décadas de vida.

- O diagnóstico é basicamente pela história clínica, no entanto, a confirmação histopatológica é desejável.

- O tratamento de escolha depende de fatores como o tamanho e a localização da lesão.  

Referências

 - Coelho, WS; Diniz, LM; Souza Filho, JB. Botriomicose cutânea: relato de caso. An. Bras. Dermatol., Ago 2009, vol.84, no.4, p.396-399.

- Fonseca, FP; Savassi-Rocha, PR. Cirurgia ambulatorial.3.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. 667p.

- Lawley, LP. Pyogenic granuloma (Lobular capillary hemangioma). UpToDate.

Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/pyogenic-granuloma-lobular-capillary-hemangioma

- Pierson JC. Dermatologic Manifestations of Pyogenic Granuloma (Lobular Capillary hemangioma). Disponível em: http://www. /emedicine.medscape.com/article/1084701-clinical

- Swetter, S; Geller, AC. Skin examination and clinical features of melanoma. UpToDate.

Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/skin-examination-and-clinical-features-of-melanoma

Responsável

Fernanda de Souza Foureaux, acadêmica do 10º período de Medicina da FM-UFMG. E-mail: fernandasfx[arroba]hotmail.com

Orientadores

Dr. Alexandre Lima de Barros. E-mail: dr.alexandre[arroba]medstetica.com.br

Dr. Bernardo Gontijo, professor do Departamento de Clínica Médica da FM-UFMG. E-mail: bernardogontijo[arroba]terra.com.br

Revisores

Júlio Guerra e Glauber Eliazar (acadêmicos)

Commentics

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