Você está convidado a preencher o formulário do projeto Imagem da Semana sobre o uso de redes sociais como ferramenta de ensino médico.
Pedimos que preencha os dados aqui com seriedade, a fim de melhorar nosso serviço e a estruturação do projeto. Garantimos o sigilo de todos os participantes do questionário, sua identificação não será necessária.

Anterior

Caso 80

Próximo


Clique sobre as imagens acima para aumentar

Paciente masculino, 20 anos, previamente hígido, pedreiro, natural e proveniente de Caratinga - MG. Há cerca de 2 meses, iniciou com lesão nodular única no punho direito, que evoluiu para a lesão mostrada na figura 1. Ausência de linfoadenopatias ou febre.

Baseado na imagem da lesão e nos dados clínicos, qual o diagnóstico mais provável?

a) Carcinoma basocelular

25%

b) Leishmaniose tegumentar americana

25%

c) Tuberculose cutânea verrucosa

25%

d) Esporotricose

25%
   

Análise da imagem

Trata-se de fotografia da região posterior do punho direito, evidenciando lesão ulcerada com bordas bem delimitadas, elevadas (tipo “em moldura”) e área de granulação central grosseira, medindo cerca de 4cm de diâmetro.

Diagnóstico

A lesão dermatológica característica (borda em moldura, granulações centrais grosseiras), associada à epidemiologia (paciente proveniente de área endêmica) sugerem o diagnóstico de Leishmaniose tegumentar americana. O diagnóstico definitivo é feito através da identificação do parasito na lesão.

Carcinoma Basocelular é o mais benigno dos tumores malignos de pele. Possui crescimento bem lento e é comum em pessoas de pele clara, acima de 40 anos ou com exposição prolongada ao sol e/ou irradiações radioterápicas. (Saiba mais no caso 48)

Tuberculose cutânea verrucosa apresenta-se inicialmente como uma placa de halo violáceo que evolui para uma placa hiperceratótica, verrucosa e firme. É mais comum em mãos e pode ter relação ocupacional (fazendeiros e açougueiros que têm contato com o Micobacterium bovis)

Esporotricose é uma micose subaguda ou crônica, de acometimento cutâneo ou cutâneo-linfático. A transmissão ocupacional (jardineiros, agricultores) por inoculação direta do fungo na pele é de grande importância. A transmissão zoonótica (por felinos) também pode ocorrer.

Discussão do caso

A Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) é uma doença infecciosa, não contagiosa, causada por protozoários do gêneroLeishmania, que são parasitos intracelulares obrigatórios das células do sistema fagocítico mononuclear. É transmitida entre os hospedeiros mamíferos pela picada de flebotomíneos fêmeas infectadas, vetores do gênero Lutzomyia, (mosquito “palha” ou “birigui”). O homem constitui hospedeiro acidental.

A lesão primária da LTA, comumente única, inicia-se como pápula ou nódulo no local da picada do vetor (áreas expostas da pele) após um período de incubação que pode variar de 10 dias a 3 meses. O nódulo evolui para uma úlcera típica com formato arredondado ou ovalado; de poucos milímetros a alguns centímetros; base eritematosa e infiltrada, fundo com granulações grosseiras, além de bordas bem delimitadas e elevadas (“borda em moldura”). É característica da forma cutânea localizada que as lesões (em número máximo de até 20) tenham tendência à cura espontânea ou boa resposta ao tratamento. A forma disseminada é rara (2% casos) e mostra-se como lesões papulares múltiplas (centenas) e de aparência acneiforme acomentendo vários segmentos corporais. Já a forma mucosa ou mucocutânea corresponde de 3 a 5% dos casos, apresentando lesões destrutivas secundárias a lesões cutâneas (disseminação hematogênica ou por contiguidade), em mucosas de vias aéreas superiores.

O diagnóstico fundamenta-se nos achados clínicos (lesões típicas e história de exposição em áreas endêmicas) em associação com o exame parasitológico direto ( por meio de biópsia ou escarificação para pesquisa do parasito) – método considerado padrão ouro. A Intradermorreação de Montenegro (IDRM) é de grande valor presuntivo no diagnóstico de LTA, especialmente nos casos em que os parasitas são escassos ou ausentes (como em lesões mais antigas). É negativo nas primeiras 4 a 6 semanas e geralmente positivo nas formas cutânea ou mucocutânea. O diagnóstico diferencial inclui a esporotricose, tuberculose cutânea, carcinomas baso e espinocelular, sífilis, paracoccidioidomicose, entre outras.

A droga de primeira escolha para o tratamento é o antimonial pentavalente, que é contra-indicado em pacientes com comorbidades, especialmente cardiopatas, e grávidas. A anfotericina B é a droga de segunda escolha. O critério de cura é clínico, a partir da cicatrização das lesões.

Aspectos Relevantes

Leishmaniose tegumentar americana (LTA) é uma doença infecciosa, não contagiosa, causada por protozoários do gênero Leishmania
- É transmitida por pela picada de flebotomineos fêmeas infectadas, do gênero Lutzomyia
- A forma cutânea localizada apresenta lesões ulceradas características com “borda em moldura” 
- O diagnóstico fundamenta-se nos achados clínicos em associação com o exame parasitológico direto – padrão ouro
- A droga de primeira escolha para o tratamento é o antimonial pentavalente
- O critério de cura é clínico, a partir da cicatrização das lesões.

Referências

- Gontijo B, Carvalho MLR. Leishmaniose Tegumentar Americana. Rev Soc Bras Med Trop. 2003;36:71-80
- Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. – 2. ed. atual. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2007
- Dermatologia de Fitzpatrick: atlas e texto / Klaus Wolff, Richard Allen Johnson; tradução: Carlos Henrique de Araújo Cosendey, Denise Costa Rodrigues – 6ª Ed. – Porto Alegre: AMGH, 2011

Responsável

Emília Valle Santos, acadêmica do 9º período de Medicina da FM-UFMG. Email: emivalle[arroba]gmail.com

Orientador

Prof. Unaí Tupinambás, Professor do Departamento de Clínica Médica da FM-UFMG. Email: unaitupi[arroba]gmail.com

Revisores

Júlio Guerra e Fernanda Foureaux

Commentics

Sorry, there is a database connection problem.

Please check back again shortly.

Bookmark and Share

Siga o Imagem:      Twitter  |    Facebook  |    Informativo semanal  |    E-mail