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Caso 08

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Paciente masculino, 32 anos, natural de Brasília de Minas, admitido no HRTN com dor abdominal em cólica periumbilical e constipação há 5 dias. Nega história de cirurgia abdominal prévia.

Diante do quadro descrito e da imagem apresentada qual o diagnóstico mais provável?

a) Megacólon chagásico

25%

b) Fecaloma

25%

c) Obstrução intestinal por bridas

25%

d) Corpo estranho retal

25%
   

Análise da Imagem

Observa-se retificação das haustrações de alça sigmoideana em topografia de hipogástrio, adquirindo uma configuração radioluscente tubular.

Diagnóstico

Resposta Correta: Corpo estranho retal é a resposta correta. Observa-se à radiografia simples de abdome retificação das haustrações de alça sigmoideana com ausência de ar em topografia retal.  O diagnóstico do corpo estranho do intestino grosso deve ser orientado pela história do paciente, exame abdominal, toque retal, exames radiológicos e endoscopia disgestiva baixa. É comum o paciente que introduziu o corpo estranho não relatar o ocorrido, dissimulando o fato. O exame radiológico convencional de abdômen é útil para se indentificar o corpo estranho, sua localização, tipo, forma e número.

Opção A: Em Radiografias simples do abdome, comumente observa-se cólon dilatado e freqüentemente redundante. As haustrações estão diminuídas ou ausentes e a contratilidade comumente é deficiente. Estas alterações determinam retenção gradativa de fezes e culminam na formação do fecaloma, caracterizado por um padrão em “miolo de pão.” ocupando o lúmen colônico.

Opção B: A Radiografia simples de abdome demonstra o clássico aspecto de miolo de pão na topografia de cólon. Não há, no entanto, definição quanto a sua etiologia.

Opção C: Nas obstruções intestinais mecânicas simples, isto é, naquelas em que há integridade do pedículo mesentério da alça, e o problema é mural ou luminar, há o acúmulo de líquidos e gás a montante do local obstruído e conseqüente dilatação proximal.

Discussão do Caso

Este caso reflete a importância da história e exame clínico para o esclarecimento diagnóstico. Cabe ao médico uma postura respeitosa a fim de não se agravar o sofrimento do doente em virtude do constrangimento que cerca a situação.

É fato que pacientes que introduzem objetos por via anal, habitualmente, neguem esta possibilidade no início da abordagem pelo médico. A maioria dos casos destes casos (empalamento) decorre da introdução de objetos por via anal realizada pelo próprio paciente.

Em geral, os pacientes podem apresentar sintomas de obstrução baixa ou ainda apresentar quadros de hemorragia digestiva baixa ou até mesmo com um quadro de sepsis abdominal, quando ocorre perfuração de vísceras ou lesão em estruturas adjacentes, sobretudo bexiga.

A remoção do objeto pode ser feito por remoção manual, por retossigmoidoscopia ou por cirurgia (colonotomia). O tratamento será definido individualmente levando-se em consideração a presença de lesões de vísceras ou estruturas adjacentes.


    
Imagens peroperatórias da colonotomia realizada no caso citado.

A avaliação do empalamento nas situações de emergência clínica requer cuidados anamnese e exame físico acurado considerando-se as possibilidades cirúrgicas e potenciais complicações. 

Aspectos relevantes

- O empalamento é diagnóstico diferencial de obstrução intestinal;

- A radiografia simples de abdome é útil para se indentificar o corpo estranho, sua localização, tipo, forma e número, em função da pobre história clínica e da negação do problema pelo paciente;

- Outros métodos de imagem só se fazem necessários quando há suspeita clínica de lesão de vísceras ou de estruturas adjacentes;

- A postura médica adequada é de fundamental importância na abordagem do paciente e na condução clínica.

Referências

- SANTOS JR, Júlio César Monteiro dos. Instrumentação anal erótica: um problema médico-cirúrgico. Rev Bras. Colo-Proctol,  Rio de Janeiro,  v. 27,  n. 1, Mar.  2007.  Available from: link. Access on 03 Aug. 2010. doi: 10.1590/S0101-98802007000100015.

- Mansur ES, Abrantes WL. Traumatismo do reto por corpo estranho: estudo de 50 casos. Rev. Bras. Coloproct, 1992; 51-55.

Responsáveis

Saulo Freitas, Stephanie Saliba e Rodrigo Taboada - acadêmicos do 11º período - Internato de Cirurgia da Faculdade de Medina da UFMG – Hospital Risoleta Tolentino Neves. E-mail: oliverfret[arroba]hotmail.com.

Orientadores

Prof. Dr. João Batista Rezende Neto, Depto. de Cirurgia, Faculdade de Medicina da UFMG. E-mail: jbrezende.ufmg[arroba]gmail.com

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