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Caso 78

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Paciente do sexo feminino, 86 anos, previamente hígida, há 4 meses com queixas de “problemas de memória”, déficit de atenção, lentificação no pensamento e sonolência. Há comprometimento na execução de suas atividades de vida diária, como tomar banho. Normotensa e sem história de quedas ou outros acidentes nos últimos meses. Nega uso de qualquer medicação.

Baseado no quadro clínico e no exame de imagem pode-se afirmar que a paciente apresenta:

a) Alterações normais da idade

25%

b) Demência de Alzheimer

25%

c) Demência Fronto-Temporal

25%

d) Demência de causa estrutural

25%
   

Análise da imagem

 

Imagem 2

A Tomografia Computadorizada (TC) de crânio evidencia em vermelho uma coleção extra-axial ("fora do encéfalo") em crescente, um achado típico de coleções subdurais, fronto-têmporo-parietal à direita, determinando achatamento dos giros corticais adjacentes e compressão sobre o ventrículo lateral direito. A coleção é hipodensa, caracterizando aspecto crônico. A paciente apresenta na TC, portanto, um Hematoma Subdural Crônico.

Diagnóstico

As alterações de início recente - déficits de memória, falhas na atenção e lentificação do pensamento – associadas ao déficit funcional conduzem ao diagnóstico de um quadro demencial. Torna-se necessário a exclusão de causas reversíveis, como o hematoma subdural crônico, que é um dos responsáveis pela Demência de causa estrutural. A história pregressa de evento traumático pode ser trivial e muitas vezes não relatada, pois a atrofia cerebral do idoso permite um período de latência de semanas a meses para o início dos sintomas com esquecimento do evento por pacientes e familiares.

Demência Fronto-Temporal é irreversível e caracterizada por atrofia dos lobos frontais e temporais. Geralmente acomete pacientes mais jovens, com cerca de 50 anos, e relativa preservação da memória. Alterações na personalidade desde o início da doença, sintomatologia de início gradual e progressivo, exclusão de outras causas neurológicas e psiquiátricas são critérios centrais a serem observados para diagnóstico.

O diagnóstico de Demência de Alzheimer é de exclusão. Para tanto, deve-se excluir outras causas de demência: as reversíveis - tóxicas, infecciosas, metabólicas e estruturais - e irreversíveis, como demência vascular, MISTA, demência por corpos de Lewy e demência Fronto-Temporal.

As alterações normais da idade não trazem prejuízo à execução das tarefas do cotidiano ou restrições na participação social. Há redução do peso do encéfalo, do número de neurônios e do fluxo sanguíneo cerebral que se refletem em lentificação no processamento cognitivo, redução da atenção, dificuldade no resgate de informações aprendidas, redução da memória prospectiva (lembrar-se de lembrar) e memória contextual. A memória de longo prazo intermediária e remota não é afetada e sim a análise e comparação (memória de trabalho) que chegam constantemente ao cérebro.

Discussão do caso

A Demência é um distúrbio cuja prevalência aumenta progressivamente e a previsão é que o Brasil, que tinha 1,25 milhões de pacientes em 2010, apresente 5,21 milhões em 2050. Cerca de 5% das demências são reversíveis e apresentam causas tóxicas (drogas psicotrópicas, álcool, metais pesados), infecciosas (neurossífilis, SIDA e meningite crônica), metabólicas (nutricional, endócrina, hidroeletrolítica, uremia e insuficiência hepática) e estruturais (hidrocefalia de pressão normal, hematoma subdural e neoplasia). Entre as demências não reversíveis, 50% se enquadram na doença de Alzheimer e as demais irreversíveis se devem principalmente a causas vasculares, mistas e por corpos de Lewy.

Segundo o DSM-IV, o diagnóstico da demência deve ser feito na presença de pelo menos dois sintomas cognitivos ou comportamentais - como amnésia, disfunção executiva, disfunção visuoespacial, afasia, mudanças na personalidade, comportamento ou condutas - associados com: comprometimento das atividades de vida diária, declínio em relação a um funcionamento prévio, sintomatologia não explicada pela presença de delirium ou desordem neuropsiquiátrica prévia e declínio cognitivo percebido em história relatada pelo pacientes e/ou informante e em avaliação cognitiva objetiva.

Deve-se estabelecer qual o tipo de demência e a propedêutica complementar (exames laboratoriais e métodos de imagem) visa excluir as causas reversíveis, tais como: hipotireoidismo, deficiência de vitamina B12, hematoma subdural e outras. O hematoma subdural crônico é o grande mimetizador de diversas doenças, pois apresenta sintomatologia variada e pode simular vários processos patológicos. O mais importante passo no diagnóstico é o alto índice de suspeição e deve ser investigado em pacientes, com ou sem história de trauma, que apresentem modificação súbita de quadros previamente existentes (exemplo: Doença de Alzheimer), déficits neurológicos focais e/ou transitórios, mudanças no estado mental sem doença preexistente e outros sintomas, como aumento da frequência de quedas, cefaleia inespecífica, convulsões, depressão e sintomas paranóides. O curso insidioso dessa afecção pode dificultar o diagnóstico, pois 25% das pessoas apresentam sintomas dois a três meses após o evento formador do hematoma subdural.

O tratamento da demência estrutural causada por hematoma subdural é cirúrgico, com drenagem, pois sua resolução espontânea é rara. O prognóstico depende da idade do paciente, estado neurológico na admissão, doenças sistêmicas associadas, assim como o diagnóstico precoce e tratamento adequado.

Aspectos Relevantes

- A prevalência da demência tem aumentado progressivamente e de forma significativa em todo o mundo.
- É classificada como reversível – causas tóxicas, infecciosas, metabólicas e estruturais – e irreversível, doença de Alzheimer e Não Alzheimer.
- Para diagnóstico de Demência os critérios do DSM-IV devem ser respeitados.
- O Hematoma Subdural Crônico (HSC) mimetiza diversas doenças. 
- HSC deve ser investigado em modificação súbita de quadros previamente existentes, déficits neurológicos focais e/ou transitórios, mudanças no estado mental sem doença preexistente, entre outros sintomas. 
- O tratamento da demência estrutural causada por HSC é cirúrgico, com drenagem. 
- O prognóstico depende da idade do paciente, estado neurológico na admissão, doenças sistêmicas associadas, diagnóstico precoce e tratamento adequado.

Referências

MORAES, EN. Princípios básicos de geriatria e gerontologia. Belo Horizonte: COOPMED; 2008

ADHIYAMAN V, ASGHAR M, GANESHRAM KN, et al. Chronic subdural haematoma in the elderly. Postgraduate Medical Journal; 2002; 78:71-75.

CHAIMOWICZ, F. Dementia in the Brazilian Population: Prevalence estimates for 2010-2050. Poster presented at IPA. May 5th 2009. Rio de Janeiro, Brazil

UPTODATE
Evaluation of cognitive impairment and dementia
Risk factors for dementia
Prevention of dementia
Treatment of dementia

Responsável

Fabiana Resende – Acadêmica 10º período de medicina da FM-UFMG 
Email: fabianaresende1[arroba]gmail.com

Orientador

Professora Marília Marino, professora do Departamento de Clínica Médica da FM-UFMG 
Email: mariliacamarino[arroba]medicina.ufmg.br

Revisores

Rafael Tavares, Camila Gomes, Profa Viviane Parisotto e Profa Fabiana Paiva

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