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Caso 76

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Paciente do sexo masculino, 7 anos, apresentando queimadura em face interna da coxa direita.

De acordo com o observado nesta imagem, a etiologia desta queimadura é:

a) Substância ácida

25%

b) Eletricidade

25%

c) Substância básica (álcali)

25%

d) Calor

25%
   

Análise da imagem

A queimadura na face interna da coxa direita corresponde a marca elétrica de Jellinek (setas amarelas), que apresenta coloração pardo-acinzentada, de dimensões variáveis, consistência firme, bordas elevadas e centro deprimido. Observa-se eritema e vasoplegia perilesionais (setas vermelhas).

Diagnóstico

As características da marca de Jellinek (descritas acima) permitem identificar a eletricidade como causa da queimadura. Neste caso, o paciente evoluiu a óbito devido ao choque elétrico, mas, quando o acidente não é fatal, geralmente a lesão é indolor, reproduz a forma do objeto que a causou e possui cicatrização favorável, com pouca exsudação, de forma semelhante a de uma necrose asséptica.

As substâncias ácidas desnaturam as proteínas da pele, resultando em uma necrose de coagulação. As escaras são de aspecto seco e o agente envolvido determina a coloração da queimadura (por exemplo, ácido nítrico gera lesões amareladas e ácido sulfúrico provoca lesões pardacentas à enegrecidas).

As queimaduras por substâncias básicas são devidas à dissolução de proteínas e colágenos por esses agentes, o que permite extensão da lesão a planos profundos. Produzem escaras úmidas, de aspecto amolecido e untuoso. Edema e perda de fluido acentuados são características desse tipo de queimadura, cujos principais agentes são a amônia anidra e o cimento.

calor é o principal agente das queimaduras em geral, sendo líquidos quentes (em crianças) e chamas (em adultos) as causas predominantes. A profundidade da lesão depende da temperatura, duração do contato com a fonte de calor e da espessura da pele, que, por possuir baixa condutividade térmica, apresenta lesões, na maioria das vezes, restritas à epiderme e partes da derme. As lesões podem se apresentar como eritemas, bolhas, escaras de coloração brancacenta - indolores e de aspecto semelhante a couro -, até a carbonização, dependendo da profundidade do acometimento.

Discussão do caso

Aproximadamente, 3 a 4% das queimaduras são causadas por acidentes elétricos, sendo 40% graves e fatais. Podem ter como causa jurídica o suicídio, o homicídio e o acidente, sendo esta última a mais comum. Apresenta distribuição bimodal, com picos de incidência na infância e na idade adulta (quando é secundária a acidentes domésticos ou laborais).

A corrente elétrica produz efeito locais e gerais no organismo. O primeiro deve-se, basicamente, ao efeito Joule, isto é, a transformação de energia elétrica em energia térmica, quando a corrente elétrica passa através de um ponto de resistência (quanto maior a resistência, maior o efeito térmico). Dessa forma, os pontos de entrada e de saída da corrente no corpo, isto é, aqueles que oferecem maior resistência, são as regiões mais acometidas pela ação térmica. Já os efeitos gerais dependem: 1. do tipo de corrente (as correntes alternadas são mais danosas do que as correntes contínuas, quando comparadas em uma mesma voltagem); 2. de sua intensidade (é tanto maior quanto maior a voltagem ou menor a resistência do corpo; por exemplo, um corpo com a pele molhada apresenta maior dano, pois sua resistência está diminuída), 3. de sua duração e 4. de seu trajeto no organismo.

O óbito nos acidentes elétricos envolve mecanismos de inibição dos centros bulbares (as correntes elétricas de alta voltagem, isto é, as superiores a 5000 volts, atravessam os centros bulbares e são as responsáveis por este fenômeno), de asfixia (mecanismo mais comum nas correntes de baixa voltagem que produzem tetanização persistente da musculatura respiratória) e de alterações circulatórias (nestes casos, o mecanismo de fibrilação ventricular é o mais relevante).

As lesões externas nos acidentes elétricos incluem queimaduras, de aspecto morfológico por vezes semelhante às de outras etiologias, sendo observados eritema (secundário a vasoplegia), vesículas, e escaras; metalizações, com impregnação superficial da pele por partículas metálicas fundidas e vaporizadas, que podem reproduzir a forma do objeto metálico que as produziu; salpicadurasou respingos e pigmentações. As lesões viscerais são inespecíficas, com edema, hiperemia e equimoses. O diagnóstico médico-legal baseia-se na marca elétrica de Jellinek, tendo em vista a inespecificidade das lesões internas. Quando o acidente leva ao óbito, outras causas (como quedas) devem ser excluídas.

Aspectos Relevantes

- Acidentes elétricos são responsáveis por 3 a 4% das queimaduras, sendo 40% letais.
- Possuem pico de incidência na infância e outro na idade adulta, neste último tendo como causas os acidentes domésticos ou laborais.
- Os efeitos da corrente elétrica são locais (com queimaduras e metalizações) e gerais, estes dependentes do tipo, intensidade e duração da corrente, além de seu trajeto no corpo.
- As principais causas de óbito são secundárias à inibição de centros bulbares, asfixia e alterações circulatórias.
- A marca elétrica de Jellinek é elemento morfológico para o diagnóstico médico-legal.

Referências

- CALABUIG, JAG. Medicina Legal y Toxicologia. Cap. 43, p. 479-487, 1977
- FRANÇA, GV. Medicina Legal, 9ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011
- HERCULES, HC. Medicina Legal – Texto e Atlas. São Paulo: Atheneu, 2005
- JELLINEK. Electrical Accidents from the Clinical and Forensic Standpoint. Viena, 1912
- Uptodate: environmental electrical injuries, classification of burns, topical chemical burns

Responsável

Glauber Coutinho Eliazar, acadêmico do nono período de medicina da UFMG 
Email: glaubereliazar[arroba]gmail.com

Orientador

Vanessa Fortes Zschaber Marinho, Professor Adjunto do Departamento de Anatomia Patológica e Medicina Legal da Faculdade de Medicina da UFMG e Médico Legista Classe II do Setor de Antropologia Forense do Instituto Médico Legal de Belo Horizonte/MG. 
Email: vanessa.zschaber[arroba]gmail.com

Márcio Alberto Cardoso, Professor Assistente do Departamento de Morfologia do Instituto de Ciências Biológicas da UFMG e Médico Legista Classe Especial do Setor de Antropologia Forense do Instituto Médico Legal de Belo Horizonte/MG
Email: marcioac[arroba]icb.ufmg.br

Revisores

Fabiana Pereira, Rafael Tavares (acadêmicos) e Profª. Viviane Parisotto

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