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Caso 75

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Paciente 23 anos, sexo feminino, compareceu ao endocrinologista devido a histórico familiar de tireoidite Hashimoto. Ao exame físico, palpou-se um nódulo pequeno, de superfície lisa e movimentação livre na região da tireoide, sendo requisitados exames de dosagem de TSH e ultrassonografia. Os níveis de TSH apresentaram-se normais.

Diante dos dados clínicos da paciente e do exame de imagem, qual o diagnóstico mais provável?

a) Doença de Graves

25%

b) Carcinoma papilar da tireoide

25%

c) Tireoidite de Hashimoto

25%

d) Cisto tireoidiano

25%
   

Análise da imagem

À ultrassonografia, destaca-se a presença de nódulo predominantemente cístico, medindo 1,9 x 1,4 x 1,8 cm, com volume de 2,6 cm³, contendo pequenos focos de cristalização de substância coloide de permeio, além de foco sólido ecogênico na parede anterior (seta verde). Tal nódulo demonstra ausência de fluxo em seu interior e presença de fluxo perinodular com índices de resistência baixos (setas vermelhas).



Figura 2 e Figura 3 - Ultrassonografia da tireoide com doppler colorido


Figura 4: Punção-biópsia aspirativa por agulha fina (PAAF), guiada por ultrassonografia. 

Resultado anatomo-patológico da PAAF: Esfregaços de fundo amorfo mostram histiócitos e núcleos nus, além de abundantes depósitos de coloide (cor roxa). Não foram identificados agrupamentos de células foliculares ou elementos suspeitos de malignidade. 


Figura 5 – Esfregaço da parte sólida do cisto. 

Diagnóstico

A presença de um nódulo cístico palpável, sem vascularização central, evidenciada pela ultrassonografia, associada à análise anatomopatológica da biópsia, sugere o diagnóstico de cisto tireoidiano
A Doença de Graves é uma doença autoimune na qual ocorre ativação ininterrupta de secreção dos hormônios tireoidianos. É a causa mais comum de hipertireoidismo. Os níveis de T3 e T4 apresentam-se elevados, enquanto os de TSH estão diminuídos. 
Tireoidite de Hashimoto é a forma mais comum das tireoidites e é também uma doença autoimune. Anticorpos anti-tireoide peroxidase e/ou tiroglobulina causam uma destruição gradual dos folículos tireoidianos e levam ao hipotireoidismo. A tireoide apresenta-se endurecida ao exame físico. Exames de sangue podem evidenciar queda nos níveis dos hormônios tireoidianos. 
carcinoma papilar da tireoide constitui 80% dos cânceres da tireoide, apresentando, no entanto, bom prognóstico. A classificação do tumor é feita a partir da biópsia, que permite a identificação dé núcleos claros (aspecto de vidro esmerilado). Formação de papilas no tecido neoplásico e presença de corpos psamomatosos (agregações concêntricas de matéria calcificada) são frequentes.

Discussão do caso

Nódulos tireoidianos palpáveis são achados frequentes ao exame físico, presentes em até 5% da população feminina e 1% da população masculina. Têm importância devido à possibilidade de estar relacionada ao carcinoma tireoidiano, (5% dos casos), contribuindo para o diagnostico precoce, importante para o orimo resultado do tratamento que apresenta elevado índice de cura quando descoberto em fase inicial. Nódulos císticos contém líquido em seu interior e são, em sua maioria, benignos. Sua origem está relacionada à “morte" de um conjunto de células da tireoide, criando uma área desprovida de função que é rapidamente preenchida por líquido da circulação, assumindo forma esférica. 
Os cistos podem, eventualmente, obstruir estruturas adjacentes, levando a um incômodo na deglutição e à sensação de um “caroço” na base do pescoço. Ao exame físico, pode-se identificar uma massa palpável, móvel à deglutição. 
Apenas 2% dos cistos albergam tecido maligno no seu interior. A presença de vascularização (tabela 1) predominantemente central, de microcalcificações e de margens irregulares apontam para a malignidade do nódulo (tabela 2). Ela está mais presente em jovens do sexo masculino e tem pior prognóstico em idosos. A história familiar tem pouca influência na conduta a ser tomada.

O diagnóstico dos nódulos é feito a partir da associação dos dados clínicos com exames de imagem e biópsia, se necessário. A dosagem de hormônios tireoidianos é o passo inicial do algoritmo de investigação. A ultrassonografia é a técnica mais comumente empregada na avaliação do nódulo, permitindo sua identificação e classificação. Essa técnica pode ser associada, ainda, ao Doppler, que permite a avaliação da vascularização do nódulo. 
A punção-biópsia aspirativa por agulha fina (PAAF) é um método mais preciso para diferenciar nódulos malignos de benignos e consiste na retirada de material para posterior análise citológica. Ela é indicada quando identificam-se nódulos sólidos maiores que 1 cm ou nódulos mistos maiores que 1,5 cm. Ela permite a classificação dos nódulos e orienta o tipo de tratamento que será tomado (tabela 3).

Tabela 3 - Sistema Bethesda para Laudos Citopatológicos de TireóidePara uma identificação com um grau maior de especificidade, pode-se, ainda, solicitar outros exames, como o tireograma ou a cintilografia da tireoide. Na maioria dos casos, entretanto, a associação entre exame clínico, ultrassonografia e PAAF são suficientes para um bom diagnóstico. 
Cistos de natureza benigna podem ser aspirados pela mesma técnica da biópsia. Pode-se optar ainda por uma abordagem mais conservadora, com controle do nódulo por US a cada 6 meses. Nódulos de natureza maligna, por sua vez, são indicativos de tireoidectomia total, seguidos de tratamento com iodo radioativo. O prognóstico em ambos os casos é bom. A cura em casos malignos atinge 95% dos casos tratados.

Aspectos Relevantes

- A maioria dos nódulos císticos são benignos.
- Acomete principalmente jovens do sexo masculino.
- O diagnóstico é feito a partir da associação dos dados clínicos com exames de imagem,
principalmente a ultrassonografia, e biópsia, se necessário.
- O tratamento consiste na punção aspirativa e/ou controle periódico do cisto.

Referências

- Lopes, A. C. Tratado de Clínica Médica, 2ª ed., Roca, 2009.
- Crile, G. Treatment of thyroid cysts by aspiration. Surgery 1966; 59:210.
- Miller, J. M.; uz Zafar, S.; Karo, JJ. The cystic thyroid nodule. Recognition and management. Radiology 1974; 110:257.
- Ali S, Cibas ES. The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Definitions, Criteria and Explanatory Notes. 1 ed. New York, NY: Springer; 2010.
- Baloch ZW, Cibas ES, Clark DP, Layfield LJ, Ljung BM, Pitman MB, et al. The National Cancer Institute Thyroid fine needle aspiration state of the science conference: a summation. Cytojournal 2008 Apr 7;5:6.:6.

Responsável

Júlio Guerra Domingues, acadêmico do 6º período de Medicina da FM-UFMG.
E-mail: jgdjulio[arroba]gmail.com

Orientador

Prof. Josemar de Almeida Moura – professor do departamento de Clínica Médica da FM-UFMG..
Email: josemar[arroba]medicina.ufmg.br

Revisores

Fabiana Resende e Glauber Eliazar.

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