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Caso 72

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Paciente feminina, 35 anos de idade, queixa-se de dor precordial em aperto, referida para ombro esquerdo, duração de poucos minutos e aliviada com o repouso, e dispneia ao caminhar mais de três quarteirões no plano, há 2 anos. Relata febre reumática na infância e cirurgia cardíaca não especificada em 2001. Ao exame: PA=160/100mmHg, FC=64bpm e FR=28 irpm; pulso carotídeo parvus-tardus, pulso venoso jugular normal, ictus cordis sustentado. Ritmo cardíaco regular em 2 tempos, B2 com desdobramento paradoxal. Presença de sopro mesossistólico, rude, de intensidade IV/VI, com epicentro em base e irradiação para as clavículas, que desaparece sobre o esterno e reaparece suave e de menor intensidade na região apical e que não se irradia para as axilas. Em uso de penicilina benzatina 1.200.000UI IM 21/21 dias.

Com base na história clínica e na análise das imagens apresentadas, qual o diagnóstico mais provável?

a) Estenose aórtica

25%

b) Insuficiência mitral

25%

c) Estenose aórtica associada à insuficiência mitral

25%

d) Comunicação interventricular

25%
   

Análise da imagem

 
Figura 4: Ritmo atrial baixo, frequência de 68 bpm, eixo QRS +10 graus, intervalo QT de 400 ms. Presença de sobrecarga de ventrículo esquerdo pelos critérios de Cornell (S V3 + R aVL ≥ 20 mm em mulheres) e Sokolow (S V1+ R V5 ou V6 > 35 mm);  repolarização ventricular com padrão de sobrecarga de pressão (infradesnivelamento do segmento ST e onda T negativa - padrãostrain - em DI, DII, aVL, V5 e V6).



Figura 5: Aumento do átrio esquerdo (duplo contorno atrial e presença do 4º arco), retificação do tronco da artéria pulmonar e câmaras direitas ocupando mais de 1/3 do hemitórax direito e índice cardiotorácio de 0,60.


Figura 6: Presença de prótese em posição aórtica e ventrículo direito tocando mais de 1/3 do esterno.

Diagnóstico

A presença de sopro mesossistólico, rude, com epicentro em base e irradiação para as clavículas, associado a desdobramento paradoxal de B2, sugere o diagnóstico de estenose aórtica valvar. Esse sopro transmite-se bem para o ápice, onde sua qualidade é suave, configurando o fenômeno de Gallavardin. .

Na insuficiência mitral, o pulso carotídeo apresenta amplitude normal ou diminuída, o ictus não é sustentado, pode estar deslocado lateral e inferiormente e pode haver movimento de báscula. O sopro normalmente é holossistólico, mas pode ser protomesossitólico. Seu epicentro é no ápice e irradia-se para axila. B3 pode estar presente.

Quando estenose aórtica e insuficiência mitral estão presentes simultaneamente, o diagnóstico diferencial deve ser feito com estenose aórtica pura.

Na comunicação interventricular, cuja principal etiologia é a má formação congênita, o sopro é holossistólico, com intensidade maior quanto menor for o defeito septal, mais audível ao nível do 3º ou 4º espaço intercostal esquerdo e com irradiação para borda esternal direita.

Discussão do caso

A estenose aórtica é a obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo (VE) pela calcificação das estruturas valvares. Apresenta três principais etiologias: valva bicúspide (que é congênita), degenerativa ou reumática.

Com a redução da área normal da valva, ocorre um gradiente sistólico entre a aorta e o VE. Este passa a ser submetido a elevadas pressões, resultando em resposta compensatória com hipertrofia concêntrica do VE, redução da complacência ventricular e disfunção diastólica. A fração de ejeção e o débito cardíaco comumente são preservados devido à hipertrofia. Pode existir certo grau de disfunção sistólica com a evolução da doença, bem como dilatação de átrio esquerdo e congestão pulmonar.

A sintomatologia mais comum (angina, síncope e dispneia) ocorre quando existe necessidade de aumento do débito cardíaco, o qual não consegue ser correspondido devido à presença de valva estenosada.

Angina acomete 2/3 dos pacientes, sendo esse o primeiro sintoma a manifestar-se em 35% das vezes. Sincope ocorre em 15% dos casos e quase sempre está relacionada ao exercício. Dispneia é um sintoma tardio e ocorre quando já existe aumento da pressão pulmonar. A doença pode evoluir com insuficiência cardíaca congestiva.

O exame físico deve ser minucioso. O pulso arterial apresenta-se com amplitude diminuída e em platô (parvus tardus); pode haver um retardo entre a palpação simultânea do ictus e do pulso carotídeo ou braquiorradial; o ictus pode ser sustentado devido à hipertrofia do VE. À ausculta, B1 pode estar normal e B2 hipofonética e com desdobramento paradoxal. A presença de B4 é comum e traduz disfunção diastólica. O sopro é mesossistólico, não mascara B1 ou B2, rude, com configuração crescente-decrescente, mais intenso na base do coração e com irradiação para fúrcula esternal e carótidas. O fenômeno de Gallavardin pode estar presente e o diagnostico diferencial com insuficiência mitral deve ser feito, sobretudo na presença de etiologia reumática, uma vez que quase sempre a valva mitral também está acometida (ver “Discussão” acima).

Os sinais de gravidade são: presença de sintomatologia (síncope, angina ou dispneia), desdobramento paradoxal de B2, duração prolongada do sopro e pico tardio. A propedêutica complementar inclui ECG, radiografia de tórax e ecocardiograma.

O tratamento é cirúrgico e baseia-se na troca de valva aórtica por prótese biológica ou metálica. Deve ser feita profilaxia de febre reumática (quando esta é a etiologia em questão) e de endocardite bacteriana (em casos selecionados). O uso de drogas (como diuréticos/vasodilatadores) em pacientes hipertensos deve ser criterioso devido ao risco aumentado de síncope.

Aspectos relevantes

– Principais etiologias da estenose aórtica: valva bicúspide congênita, doença degenerativa e doença reumática.
– Sintomas (exuberantes com esforço físico): angina (primeiro sintoma), síncope e dispneia (sintoma tardio).
– Exame físico: pulso arterial do tipo parvus tardus, desdobramento paradoxal de B2, B4 presente, sopro mesossistólico rude em base com irradiação para fúrcula esternal e carótidas.
– Sinais de gravidade: presença de sintomatologia (síncope, angina ou dispneia), desdobramento paradoxal de B2, duração prolongada do sopro e pico tardio.
– Propedêutica: ECG, radiografia de tórax e ecocardiograma.
– Tratamento de escolha: troca da valva aórtica (único tratamento eficaz.); profilaxia para febre reumática (quando esta é a etiologia) e endocardite bacteriana (em casos selecionados).

Referências

– Up to date: Clinical features and evaluation of aortic stenosis in adults 
– CECIL, Russell L.; GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, D. A. Cecil medicine. 23. ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, c2008. xxxiii, 3078 p. 
– SERRANO JR., Carlos V.; TIMERMAN, Ari; STEFANINI, Edson; Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo. Tratado de cardiologia SOCESP. 2.ed. São Paulo: SOCESP: Manole, 2009. 2v. 
– Tarasoutchi, F.; Montera, M. W.; Grinberg, M.; Barbosa, M. R.; Piñeiro, D. J. Sánchez CRM, Barbosa MM et al. Diretriz Brasileira de Valvopatias - SBC 2011 / I Diretriz Interamericana de Valvopatias - SIAC 2011. Arq Bras Cardiol 2011; 97(5 supl. 1): 1-67. 
– Braunwald, E.; Perloff, J. Physical examination of the heart and circulation. In Zipes, D.P.; Fuller, J. K.; Libby, P.; Braunwald, E.; Bonow, R. O. (eds): Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 7th edition. Elsevier, 2004, pp.77-106.

Responsável

Daniel Moore Freitas Palhares – acadêmico do 9º período de Medicina da FM-UFMG.
E-mail: danielmoore2[arroba]msn.com

Orientadora

Profa. Rose Mary Ferreira Lisboa da Silva – Cardiologista, Professora Associada do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG. 
E-mail: roselisboa[arroba]uol.com.br

Revisores

Fernanda Foureaux e Júlio Guerra

Commentics

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