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Caso 71

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Paciente do sexo feminino, 82 anos, portadora de diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, doença do refluxo gastroesofágico, estenose mitral grave e hipertensão pulmonar devido a episódios tromboembólicos de repetição. Queixa-se de dor retroesternal, em queimação, no período noturno há aproximadamente um mês. Procurou atendimento médico, sendo realizada endoscopia digestiva (esofagite leve, sem maiores alterações), teste ergométrico de esforço e cintilografia de perfusão miocárdica de estresse farmacológico / repouso. Dois dias após desenvolveu quadro de edema agudo de pulmão e foi submetida a cineangiocoronariografia.

A análise das imagens da cintilografia de perfusão miocárdica de estresse/repouso e do estudo cineangiocoronariográfico permite afirmar que o quadro é compatível com:

a) Isquemia miocárdica transitória em parede ínfero-lateral do VE devido à obstrução do ramo marginal da artéria circunflexa (ramo da coronária esquerda)

25%

b) Isquemia miocárdica transitória em parede anterior do VE devido à obstrução da coronária direita (CD)

25%

c) Isquemia miocárdica transitória em parede septal do VE devido à obstrução da circunflexa (CX)

25%

d) Padrão dentro dos limites da normalidade

25%
   

Análise da imagem

O estudo cintilográfico realizado após a administração do radiofármaco, precedido da administração intravenosa de dipiridamol (estresse farmacológico), evidenciou hipocaptação nas paredes inferior e lateral do VE que acomete cerca de 26% da massa estimada do VE.  A análise comparativa com as imagens obtidas em repouso evidenciou melhora parcial da captação na referida área. Estimou-se a fração de ejeção do VE em 28% (pós-estresse) e 25% (em repouso). Observa-se ainda, captação do material radioativo pelo VD nas duas etapas do estudo, compatível com a presença de hipertensão pulmonar.



Imagem 3:Traçado eletrocardiográfico do Teste Ergométrico de Esforço (TEE), evidenciando bloqueio de ramo direito (BRD) incompleto com padrão clássico (morfologia rsR’) em V2, circulado em vermelho. Notar onda q patológica nos demais registros (círculos azuis), distorcendo o padrão clássico do BRD. Tal alteração é compatível com a existência de infarto antigo do miocárdio. Devido à insuficiência cronotrópica em teste ergométrico convencional prévio, foi realizado estresse farmacológico com dipiridamol e investigação com cintilografia miocárdica.


Imagem 4: Cineangiocoronariografia da coronária esquerda em OADF evidenciando a artéria circunflexa (CX) e ramo marginal (seta azul) de pequeno calibre. A princípio, não parecia tratar-se do vaso responsável pelas alterações expressivas encontradas à cintilografia.


Imagem 5: Coronária esquerda OAD em projeção axial-caudal permitindo visualizar a lesão que acomete o 2o ramo marginal: lesão de 99% (azul) precedida de pequeno trombo na origem do ramo marginal (falha de enchimento), indicado pela seta vermelha. 

Diagnóstico

O estudo cintilográfico realizado após a administração do radiofármaco, precedida da administração intravenosa de dipiridamol (estresse farmacológico), evidenciou hipocaptação nas paredes inferior e lateral do VE. Neste caso, a melhora parcial da captação na etapa de repouso corresponde à área de isquemia (hipocaptação transitória) e de infarto silencioso (hipocaptação persistente). Tais achados são compatíveis com a presença de onda q patológica no traçado do ECG, associado a bloqueio de ramo direito atípico (ausência de morfologia rSR’). Observa-se ainda incremento da visualização do VD na etapa de esforço e de repouso como consequência da hipertensão pulmonar.

Não há hipocaptação identificável nas paredes anterior ou septal do VE induzida pelo estresse.

Embora haja variação no padrão da anatomia coronariana (predominância direita ou esquerda; regiões irrigadas por mais de uma artéria) pode-se correlacionar a anatomia desses vasos com a irrigação das paredes ventriculares. A coronária direita (CD) irriga a parede inferior do coração e seus ramos marginais irrigam o átrio e ventrículo direitos. O tronco da coronária esquerda divide-se em dois ramos: 1) artéria descendente anterior (DA), que irriga as paredes anterior, septal e ápice do VE e 2) artéria circunflexa (CX), a qual possui ramos marginais e irriga a parede lateral do VE, podendo contribuir também para a irrigação da parede inferior do coração.

Para revisão da anatomia coronariana e interpretação da cintilografia miocárdica, consulte o caso 5.

Discussão do caso

A isquemia miocárdica silenciosa (IMS) é uma das manifestações da doença arterial coronariana (DAC). É comum ser encontrada em pacientes idosos, com diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica e naqueles com infarto prévio ou já submetidos à revascularização miocárdica. Acredita-se que esses pacientes tenham limiar aumentado à dor, excesso de endorfinas endógenas e disfunção autonômica cardíaca.

 Na IMS há sinais objetivos de isquemia na ausência de sinais de angina típica, traduzidos por alterações no ECG do teste de esforço ou Holter de 24h, defeitos de perfusão miocárdica à cintilografia e/ou anormalidades da contratilidade cardíaca ao ECO. Eventualmente, esses pacientes apresentam dispnéia, fadiga, palpitações, tonteiras, diaforese ou sintomas gastrointestinais, os quais são entendidos como equivalente anginoso. Os sintomas podem ser inexpressivos mesmo quando há obstrução coronariana grave e por vezes surgem mediante esforço mínimo ou em repouso. Há risco de progressão para súbita oclusão arterial, o que resulta em infarto agudo do miocárdio (IAM) ou morte súbita, a qual ocorre como manifestação inicial em 18% dos casos.

O rastreamento sistemático de IMS é recomendado para pacientes com ECG de repouso apresentando sinais sugestivos de isquemia ou de infarto e em indivíduos diabéticos com dois ou mais dos seguintes fatores de risco: HAS, tabagismo, dislipidemia, microalbuminúria, história familiar de DAC precoce. O teste ergométrico de esforço (TEE) é o método de rastreamento mais apropriado para documentar isquemia miocárdica em indivíduos assintomáticos. A análise do segmento ST apresenta moderada sensibilidade, porém baixa especificidade, com resultados falso-positivos em 10% a 35% dos casos, particularmente em mulheres e indivíduos assintomáticos. Assim, podem ser necessários estudos de maior especificidade como o método cintilográfico.

A cintilografia de perfusão miocárdica (CPM) de estresse/repouso é o único método capaz de avaliar a repercussão funcional das obstruções coronarianas. O estresse farmacológico, por meio de drogas vasodilatadoras ou agonistas beta adrenérgicos, permite que pacientes incapazes de atingir a resposta cardiovascular máxima ao TE convencional, por limitações físicas ou uso de beta-bloqueadores, sejam estudados. O exame permite a avaliação do local, gravidade e extensão da lesão. Quando dentro dos padrões da normalidade, indica ausência de obstrução coronariana fluxo-limitante.

A cineangiocoronariografia é a técnica padrão para avaliar a anatomia coronariana e, embora a extensão anatômica da doença seja mais bem demonstrada com o auxílio desse exame, a CPM oferece informações complementares sobre o significado funcional (repercussão) das lesões. No caso apresentado, o vaso marginal subocluído, aparentemente fino, poderia não ser abordado não fosse a importante isquemia identificada pela CPM.

 

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Vídeo 2: A cineangiocoronariografia possibilita estratégias de intervenções terapêuticas. Foi realizada angioplastia do grande primeiro ramo marginal da coronária direita e implante de Driver stent com restituição do fluxo.

Aspectos relevantes

- A IMS é uma das manifestações da DAC
- Equivalente anginoso de DAC: dispneia, fadiga, palpitações, tonteiras, diaforese ou sintomas gastrointestinais
- Pacientes sob maior risco de IMS: diabéticos, hipertensos, idosos, com histórico de IAM ou revascularização miocárdica prévia
- Rastreamento inicial para IMS: teste ergométrico de esforço. Caso compatível com DAC, confirmar com CPM 
- Cineangiocoronariografia: avalia anatomia coronariana, extensão anatômica da doença e possibilita intervenção terapêutica
- Este caso ilustra que, muitas vezes, faz-se necessária a associação de diversos métodos complementares para elucidação diagnóstica

Referências

- UpToDate: Silent myocardial ischemia: Epidemiology and pathogenesis; diagnosis and screening; prognosis and therapy / Exercise radionuclide myocardial perfusion imaging in the diagnosis and prognosis of coronary heart disease / Noninvasive imaging and stress testing in patients with suspected acute coronary syndrome.

- Myocardial perfusion scintigraphy: the evidence - European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging Vol. 31, No. 2
- Overview of Exercise Stress Testing - Ann Saudi Med 26(1) January-February 2006
- Silent Myocardial Ischemia Screening in Patients With Diabetes Mellitus - Arq Bras Endocrinol Metab 2007

Responsável

Camila Andrade – Acadêmica 9º período de Medicina - UFMG 
E-mail: camila-gomes[arroba]ufmg.br

Orientador

Marcos Marino, Cardiologista intervencionista - Coordenador do serviço de cardiologia e radiologia intervencionista do Hospital Madre Teresa

Revisores

Alunos: Daniel Moore e Emília Valle - Profª: Viviane Parisotto

Commentics

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