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Caso 07

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MBS, 68 anos, com história de carcinoma de mama, submetida à mastectomia radical à direita, 28 sessões de radioterapia concluídas há dois meses e atualmente em quimioterapia. Admitida no Pronto Atendimento com dispnéia grau IV, tosse seca e adinamia. O hemograma e a radiografia de tórax evidenciaram leucocitose com desvio para esquerda e opacidade no ápice do pulmão direito, respectivamente. Tratada para pneumonia comunitária, apresentou resposta parcial ao tratamento, solicitando-se a tomografia computadorizada (TC) do tórax.

De acordo com a história clínica e a imagem da TC do tórax acima, o diagnóstico mais provável é:

a) Linfangite carcinomatosa

25%

b) Tromboembolia pulmonar (TEP)

25%

c) Pneumonite Actínica

25%

d) Tuberculose

25%
   

Análise da Imagem

A tomografia de tórax confirmou a presença de opacidade no lobo superior direito, como vista à radiografia simples de tórax , associada a retração do lobo, broncogramas aéreos e bronquiectasias.

Diagnóstico

RESPOSTA CORRETA: As alterações evidenciadas à tomografia (especialmente a extensa fibrose) em paciente com sintomas de tosse, dispnéia e fadiga, com resposta parcial do quadro após a antibioticoterapia e história de radioterapia recente, permitiram aventar a hipótese de pneumonite actínica, possivelmente associada com infecção bacteriana. As demais condições constituem diagnósticos diferenciais a serem considerados na formulação de hipóteses, não sustentados pelos achados tomográficos..

LETRA A: A linfangite carcinomatosa apresenta-se em geral à TC como um infiltrado difuso caracterizado pelo espessamento dos septos interlobulares, dos interstícios peribroncovascular e subpleural liso ou com nódulos de distribuição perilinfática, diferentemente do evidenciado nas imagens acima.

LETRA B: A TEP que figurava como um dos principais diagnósticos diferenciais (pela falta de resposta à antibioticoterapia e pela sabida associação entre neoplasias e estados de hipercoagulabilidade) foi excluída pela intensa fibrose visualizada à TC e pela ausência de alterações à cintilografia de inalação e perfusão pulmonar realizada em sequência (vide imagens abaixo).

LETRA D: A tuberculose configura um dos diagnósticos diferenciais para tosse crônica, ganhando importância dentre as hipóteses para o quadro em questão, sobretudo em função da imagem radiográfica inicial - opacidade em um lobo superior direito. Com o intuito de descartá-la, realizou-se a baciloscopia de escarro, com três amostras negativas, tornando esse diagnóstico pouco provável. Além disso, a imagem tomográfica não era compatível com TBC.



Cintilografia de inalação/perfusão (99mTc-Fitato/MAA) evidenciando área de hipodeposição do material no ápice do pulmão direito à inalação “casada” a defeito perfusional sugestivo de processo broncopneumônico.

Discussão do Caso

A pneumonite actínica é uma necrose pulmonar seguida de fibrose causada pela radioterapia. É uma das principais complicações do tratamento das neoplasias do tórax. O sintoma mais comum é a dispnéia; entretanto, podem ocorrer tosse, fadiga e febre. A fase aguda da doença ocorre entre quatro a 12 semanas após a última sessão de radioterapia e se manifesta radiologicamente como consolidação do parênquima pulmonar. Já a fase tardia, que ocorre entre seis a 12 meses, se caracteriza por fibrose com perda de volume pulmonar. Até o momento não há como reverter a lesão. Há estudos que utilizam prednisona (60 a 100 mg/dia) na fase aguda para atenuar a progressão da lesão, porém os benefícios são pequenos. Para aqueles que já desenvolveram fibrose, o tratamento é suportivo com oxigenoterapia domiciliar, broncodilatadores e expectorantes.

Aspectos relevantes

  • - A pneumonite actínica apresenta manifestações clínicas inespecíficas;

  • - A história recente de radioterapia é fundamental para se pensar nesse diagnóstico;

  • - A TC de tórax é importante para definição da natureza e extensão da lesão;

  • - Infecções concomitantes são frequentes;

  • - A utilização atual de técnicas de irradiação com campo restrito pode minimizar a ocorrência de complicações pulmonares.

Referências

  • - Benjamin Movsas, Thomas A. Raffin, Alan H. Epstein, and Charles J. Link, Jr. Pulmonary Radiation Injury. Chest, April 1997;

  • - Choi YW, Munden RF, Erasmus JJ, Park KJ, Chung WK, Jeon SC, Park CK. Effects of radiation therapy on the lung: radiologic appearances and differential diagnosis. Radiographics. 2004 Jul-Aug.

Responsável

Marianna Amaral Pedroso, acadêmica do 11º período da Faculdade de Medicina da UFMG. E-mail: nana_medicina[arroba]yahoo.com.br.

Orientadores

Dr. Fernando Botoni, Cardiologista, Professor Adjunto do Departamento de Clínica Medica da FM-UFMG. Email: fbotoni[arroba]medicina.ufmg.br.
Dr. Ricardo de Amorim Correa, Pneumologista, Professor do Departamento de Clínica Médica da FM-UFMG.
Dra. Luciana Rabelo de Carvalho, residente de Dermatologia do HC-UFMG.

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