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Caso 69

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Paciente do sexo feminino, 34 anos, G1P1A0, hígida, está no terceiro mês pós-parto vaginal sob analgesia peridural, que transcorreu sem intercorrências. Refere dor na parte posterior da coxa e perna esquerda iniciada no primeiro mês pós parto, evoluindo com parestesia, paresia e irradiação para região lateral e planta de pé ipsilateral. O reflexo calcâneo está reduzido. Foi solicitada uma ressonância nuclear magnética.

Baseado na história clínica e no exame de imagem, pode-se afirmar que a paciente apresenta:

a) Lesão iatrogênica pós analgesia peridural

25%

b) Hérnia discal a nível de L3/L4

25%

c) Hérnia discal a nível de L5/S1

25%

d) Hérnia discal a nível de S2/S3

25%
   

Análise da imagem


Imagem 3: Imagens de Ressonância Magnética da coluna lombo-sacra ponderadas em T2 no plano sagital. As imagens são de boa qualidade e mostram redução da intensidade de sinal dos discos intervertebrais de L4-L5 (verde) e L5-S1 (roxo), secundária à desidratação degenerativa, além de volumosa hérnia discal extrusa em L5-S1 (roxo).


Imagem 4: Imagem de Ressonância Magnética da coluna lombo-sacra em sequência axial ponderada em T2, que mostra que a hérnia está em posição paracentral esquerda (amarelo), compatível com os sintomas do paciente, que são à esquerda, e determina compressão do saco dural (azul) e das raízes nervosas intra-durais (vermelho).

Diagnóstico

As alterações clínicas e de imagem permitem o diagnóstico de hérnia discal a nível de L5/S1, com radiculopatia de S1. A radiculopatia de S1 cursa com dor e alterações sensoriais na parte posterior da coxa e perna e irradia posteriormente para a planta do pé. Ao exame, a redução na flexão plantar (gastrocnêmio) e perda do reflexo calcâneo são características. Também pode haver redução na extensão da perna (glúteo máximo) e flexão do hálux.

Na hérnia discal de L3/L4 há radiculopatia de L4. Pela dificuldade em diferenciar o acometimento dos segmentos medulares L2, L3 e L4, eles foram agrupados em um grupo sindrômico que cursa com lombalgia e alterações sensoriais que irradiam para a porção anterior da coxa e perna e, ocasionalmente, para a porção medial da perna. Pode cursar com fraqueza nos músculos flexores e adutores do quadril e extensores do joelho. O reflexo patelar pode estar reduzido.

Na hérnia discal de S2/S3 há radiculopatia de S3, que cursa com dor na região sacral e glútea que irradia para a região posterior da coxa e/ ou períneo. A fraqueza muscular pode ser mínima e associada às incontinências fecal  e urinária ou ainda disfunção sexual. As radiculopatias de S3 geralmente são bilaterais porque fibras sacrais se situam mais medialmente na cauda eqüina sendo, portanto, mais propensas à compressão na linha média.

A incidência das lesões neurológicas pós analgesia peridural varia de 0,003 a 0,1%. Incluem déficits permanentes ou transitórios e ocorrem por toxicidade dos agentes anestésicos e adjuvantes, trauma direto às raízes nervosas e contaminação por agentes biológicos e químicos. Distúrbios de coagulação primários ou secundários aumentam a possibilidade de hematoma subdural e são contraindicação absoluta a esse bloqueio. A hérnia discal não se encontra entre as possíveis complicações da analgesia peridural.

Discussão do caso

A hérnia de disco lombar é a mais comum entre as alterações degenerativas da coluna lombar e acomete de 2 a 3% da população. A degeneração e deslocamento do conteúdo do disco intervertebral, o núcleo pulposo, através de sua membrana externa, o ânulo fibroso, causa a hérnia discal lombar, que pode comprimir e irritar as raízes lombares e o saco dural. Ocorre principalmente entre a quarta e quinta décadas de vida. São apontados alguns fatores de risco, como tabagismo e carregar objetos pesados, mas estudos revelam que a proporção de acometidos não expostos a esses fatores é a mesma em relação aos expostos

O quadro clínico apresenta resolução, pós tratamento conservador, em cerca de 4 a 6 semanas e inclui lombalgia inicial, seguida de lombociatalgia que piora ao sentar ou após tosse e, por fim, dor ciática pura. Ao exame, nota-se comprometimento de dermátomos(Imagem 5) e miótomos correspondentes à raiz nervosa acometida e sinal de Lasègue positivo. Entre os possíveis diagnósticos diferenciais estão os tumores e infecção.

Dada a alta prevalência de achados anormais em indivíduos assintomáticos, os exames de imagem devem ser feitos somente em situações selecionadas, como no quadro clínico que não é clássico de radiculopatia por compressão, nos casos de déficit neurológico progressivo ou na síndrome da cauda equina em que o tratamento cirúrgico é iminente. O exame de escolha para avaliar hérnia discal e compressão radicular é a ressonância magnética. Com menor sensibilidade, a tomografia computadorizada e a radiografia simples também podem ser usados, principalmente em situações que necessitam melhor análise dos ossos e identificar se há desgaste, presente em casos crônicos e desencadeados por problemas ósseos degenerativos. A eletroneuromiografia tem grande especificidade, avalia a integridade fisiológica das raízes nervosas e é útil para identificar a raiz envolvida quando há lesão em múltiplos níveis vertebrais, além de verificar se as anormalidades encontradas são funcionalmente relevantes. Além dessas situações, o exame auxilia no diagnóstico diferencial com lesões de plexo ou nervo periférico.

O tratamento pode ser conservador, com fisioterapia e uso de medicamentos como opióides, relaxantes musculares e anti inflamatórios não esteroidais, ou cirúrgico (discectomia lombar). A única indicação absoluta para o tratamento cirúrgico é a síndrome da cauda equina e as indicações relativas são dor ciática intratável por medidas conservadoras por um período de 6 a 12 semanas, parestesia no dermátomo correspondente ao nível da hérnia de disco lombar, alterações motoras relacionadas à raiz nervosa afetada e lombociatalgia resistente ao tratamento conservador por um período superior a 12 semanas.

Imagem 5: Representação esquemática dos dermátomos lombossacrais (Fonte: UPTODATE - The detailed neurologic examination in adults).

Aspectos relevantes

- A hérnia de disco lombar é a mais comum entre as alterações degenerativas da coluna lombar e acomete de 2 a 3% da população. 
- Prevalência aumenta entre a quarta e quinta décadas de vida, com idade média de 35 anos.
- Apresenta evolução progressiva em lombalgia, lombociatalgia e dor ciática pura.
- O diagnóstico diferencial deve ser feito com tumores e infecção.
- Dada a alta prevalência de achados anormais em indivíduos assintomáticos, os exames de imagem devem ser feitos somente em situações selecionadas.
- O exame diagnóstico padrão ouro é a Ressonância Magnética. 
- O tratamento inicial é conservador, com fisioterapia e medicamentos sintomáticos. 
- O tratamento cirúrgico está reservado para casos específicos.

Referências

UPTODATE:
Lumbosacral radiculopathy: Pathophysiology, clinical features, and diagnosis 
Lumbosacral radiculopathy: Prognosis and treatment 
The detailed neurologic examination in adults 

CECIL, Russell L; GOLDMAN, Lee.; AUSIELLO, Dennis. Cecil medicina. 23.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009

Responsável

Aline Vieira - Acadêmica 9º período da Faculdade de Medicina. Email: alinecvieira[arroba]gmail.com

Fabiana Resende – Acadêmica 9º período da Faculdade de Medicina. Email: fabianaresende1[arroba]gmail.com

Orientador

Dr. Francisco Cardoso – Neurologista e Professor do Departamento de Clínica Médica da FM
cardosofe[arroba]terra.com.br

Revisores

Rafael Tavares e Camila Andrade
Professoras Fabiana Paiva e Viviane Parisotto

Agradecimentos

Dra Eliane Soares – Anestesista nos Hospitais Municipal Odilon Behrens, Vera Cruz e Hospital das Clínicas.

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