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Caso 68

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Paciente masculino, 45 anos, apresenta dor lombar há 4 meses e limitação dos movimentos da coluna. Sintomas são mais acentuados pela manhã e atenuam-se com exercícios físicos. Expansibilidade torácica diminuída ao exame físico e história familiar de lombalgia.

Com base nos dados clínicos e na análise da imagem, qual o diagnóstico mais provável?

a) Doença de Paget

25%

b) Espondilite anquilosante

25%

c) Espondilolistese

25%

d) Hérnia de disco

25%
   

Análise da imagem


Imagem 2: Radiografia em perfil da coluna lombossacral evidenciando redução difusa dos espaços discais, associada a calcificações dos discos intervertebrais, bem como formação de fenômeno de vácuo isolado no espaço L1-L2 (setas vermelhas). Há também formações osteofíticas somatomarginais ântero-laterais difusas (setas amarelas) além de esclerose e fusão das articulações interapofisárias (seta verde).


Imagem 3: Tomografia computadorizada da coluna lombossacral (perfil) em consonância com as alterações radiográficas.


Imagem 4: Tomografia computadorizada da coluna lombossacral evidenciando acentuada redução da altura e calcificação dos discos intervertebrais lombares, além de esclerose e irregularidade das plataformas vertebrais.

Diagnóstico

Os dados clínicos associados aos achados das imagens - como discopatia degenerativa difusa com redução difusa dos espaços discais e calcificações dos discos intervertebrais e espaço articular em articulação sacroilíaca à esquerda - permitem o diagnóstico deespondilite anquilosante.

doença de Paget dos ossos caracteriza-se por um aumento no metabolismo ósseo, gerando um tecido estruturalmente desorganizado, de aspecto borrado em exame radiográfico. Geralmente, o paciente é assintomático. Saiba mais com o caso 17.

espondilolistese é um deslizamento de um corpo vertebral no sentido anterior, posterior ou lateral em relação à vertebra subjacente. Pode ocasionar dor e irritação de raiz nervosa, com consequências motoras e de sensibilidade.

hérnia de disco consiste na extrusão de massa discal que se projeta para o canal medular através de uma ruptura da parede do anel fibroso. O movimento da coluna aumenta a intensidade dos sintomas, diferentemente do que ocorre na espondilite anquilosante.

Discussão do caso

A espondilite anquilosante (EA) é uma doença inflamatória crônica, dolorosa e progressiva, que atinge as articulações da coluna vertebral, sobretudo articulações sacro-ilíacas e da região lombar. Possui maior incidência em pacientes jovens (entre 2ª e 3ª décadas de vida) e 4 vezes maior em homens, sendo 30 vezes mais comum em familiares de pacientes acometidos. Possui etiologia desconhecida, mas fatores genéticos têm sido identificados.

Apresenta início insidioso e gradual e a manifestação mais frequente é dor lombar que intensifica-se com o repouso e atenua-se com atividade física.

O diagnóstico é basicamente clínico e a radiografia das articulações sacro-ilíacas mostra inflamação das mesmas. Esse sinal pode aparecer tardiamente, mascarando a doença nos primeiros anos de sua existência e, consequentemente, dificultando o diagnóstico precoce.

Ainda não há cura para a EA. As dores e a rigidez lombar podem ser aliviadas pela utilização adequada de medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais (AINES) e pela realização de exercícios físicos diários. Atenta-se que períodos prolongados de imobilização devem ser evitados.

A identificação e o tratamento precoce da EA são fundamentais para o bom prognóstico da doença. Sua evolução varia muito de caso para caso e em pacientes tratados costuma ser satisfatória, com redução da morbidade e melhora na qualidade de vida. Profissões que exijam muito esforço físico podem justificar reciclagem profissional e mudança de emprego.

Nas formas mais agressivas de EA, os danos resultantes da inflamação podem se estender por toda a coluna. Nesses casos, embora a coluna se torne cada vez menos flexível, a dor lombar tende a atenuar-se à medida que o tecido inflamatório vai sendo substituído por tecido cicatricial, que pode metaplasiar e constituir pontes ósseas.


Figura 5 – Esquema da evolução de uma forma agressiva da EA sem tratamento (Fonte: Manual da Espondilite (Anquilosante); Dr. Filipe G. Rocha; Cadernos SNR N.º 17)

Aspectos relevantes

- A espondilite anquilosante é uma doença inflamatória crônica, com maior incidência em homens, entre a 2ª e 3ª décadas de vida, e com importante fator genético
- Caracterizada por lombalgia e rigidez lombar, sintomas que são atenuados pelo movimento
- O diagnóstico é feito a partir da associação de critérios clínicos e radiográficos
- O prognóstico da espondilite anquilosante tem grande relação com a agressividade da doença e com o seu tratamento precoce

Referências

- Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Patologia Oral e Maxilofacial. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 
- Goldman L, Bennett JC. Tratado de Medicina Interna. 21 ed. Rio de Janeiro: editora ABPDEA 2001.  
- Salter RB. Distúrbios e lesões do Sistema Musculoesquelético. 3 ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2001. 
- Skinner HB. Current: Diagnosis and Treatment in Orthopedics. Norwalk, Appleton & Lange, 1995. 
- Associação Nacional da Espondilite Anquilosante [Internet]. Portugal Disponível em: http://www.anea.org.pt/ - acesso em 22 de março de 2012.

Responsável

Júlio Guerra Domingues – acadêmico do 6º período de Medicina da FM-UFMG. 
E-mail: jgdjulio[arroba]gmail.com

Orientador

Prof. Josemar de Almeida Moura – professor do departamento de Clínica Médica da FM-UFMG. 
E-mail: josemar[arroba]medicina.ufmg.br

Revisores

Fabiana Resende e Nikole Albuquerque

Commentics

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