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Caso 67

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Paciente de 78 anos, IMC de 24 Kg/m2, em pós-menopausa sem terapia de reposição hormonal e com história familiar positiva para fratura de quadril. Procura assistência médica com queixa de lombalgia crônica, cujos sintomas pioram ao final do dia ou após exercícios físicos. Entre outros exames complementares, foi solicitada densitometria óssea de coluna e fêmur.

Analisando a história clínica e o resultado da densitometria óssea, assinale a opção correta:

a) A melhor terapêutica para essa paciente é a terapia de reposição hormonal

25%

b) Como não há osteoporose no fêmur, não há indicação de uso de bisfosfonato

25%

c) Como há divergência de diagnóstico densitométrico entre os dois sítios avaliados, deve-se repetir o exame

25%

d) O diagnóstico é de osteoporose e está indicado o uso de bisfosfonato e, se necessário, reposição de cálcio e vitamina D

25%
   

Sobre a técnica de imagem

densitometria óssea (absorciometria de raio-X de dupla energia – DXA) é considerada o exame padrão-ouro para o diagnóstico de osteoporose. Esse exame é de rápida execução, não necessita preparo ou uso de contraste e a exposição à radiação é mínima (cerca de 200 vezes menor que a de uma radiografia de tórax). São utilizados os critérios da Organização Mundial de Saúde (OMS): pacientes são definidos como portadores de osteoporose quando apresentam densidade mineral óssea abaixo de -2,5 desvios-padrão (DP) em relação à média observada na população jovem (T escore). Na coluna lombar, o resultado deve ser a média das densidades de L1 a L4 e no fêmur são analisadas as áreas do fêmur total e colo. O diagnóstico final é baseado no resultado do T escore tanto da coluna lombar como do fêmur, o que for menor.

Análise da imagem

Figura 3: Resultado da densitometria óssea em coluna lombar. Pela tabela, observa-se que a média das densidades ósseas de L1 a L4 é de -4,0 DP, o que estabelece o diagnóstico de osteoporose, segundo critérios da OMS. Esse resultado é representado no gráfico, no qual estão destacadas as áreas correspondentes aos possíveis diagnósticos, assim como a localização do resultado da paciente (seta vermelha). 

 

Figura 4: Resultado da densitometria óssea em fêmur proximal Pela tabela, observa-se que a média das densidades ósseas na região do colo do fêmur é de -2,2 DP, o que estabelece o diagnóstico de osteopenia, segundo critérios da OMS. Esse resultado é representado no gráfico, no qual estão destacadas as áreas correspondentes aos possíveis diagnósticos, assim como a localização do resultado da paciente (seta vermelha). Ressalta-se que, embora haja nesse sítio osteopenia, o diagnóstico final da paciente (e que deve ser levado em conta no tratamento) é em relação ao menor DP dos sítios examinados, ou seja, de osteoporose.

Diagnóstico

Resposta correta: D) O diagnóstico é de osteoporose e está indicado o uso de bisfosfonato e, se necessário, reposição de cálcio e vitamina D.

Os bisfosfonatos são a classe de drogas de primeira escolha no manejo da osteoporose. Essas drogas são capazes de melhorar a densidade mineral óssea e reduzir a incidência de fraturas vertebrais e não-vertebrais, principal objetivo do tratamento. Adicionalmente, caso não sejam assegurados pela dieta 1.000-1.500mg de cálcio elemento e 400-800 UI de vitamina D3 ao dia, a reposição deve ser realizada, por se mostrar capaz de melhorar a densidade mineral óssea e de reduzir fraturas, especialmente nos idosos e institucionalizados, conquanto essa terapia isolada não deva ser considerada de primeira escolha no tratamento da osteoporose estabelecida. A pesquisa de níveis de vitamina D é interessante pela alta prevalência de seus níveis abaixo do normal. Quando a exposição solar para produção dessa vitamina, o horário ideal é entre às 10 e 15 horas (pela maior quantidade de UVB), sendo indicado 30 minutos, nesse horário, quatro vezes por semana, sem uso de filtro solar.

A) A melhor terapêutica para essa paciente na pós-menopausa é a terapia de reposição hormonal 
Embora a terapia de reposição hormonal tenha mostrado a capacidade de diminuir fraturas vertebrais e de quadril, esse benefício foi suplantado pelo risco de evento coronariano agudo, acidente vascular encefálico, tromboembolismo pulmonar e neoplasia de mama, principalmente em mulheres acima de 60 anos. No momento, a terapia de reposição hormonal não é recomendada para o tratamento da osteoporose.

B) Como não há osteoporose no fêmur, não há indicação de uso de bisfosfonato.
O diagnóstico final é um só para cada indivíduo que se submete ao exame de densitometria óssea e baseia-se no resultado do T escore tanto da coluna lombar como em fêmur, o que for menor. Nesse caso, o diagnóstico é de osteoporose e o tratamento medicamentoso está indicado.

C) Como há divergência de diagnóstico densitométrico entre os dois sítios avaliados, deve-se repetir o exame antes de se decidir pelo tratamento.
Além de o diagnóstico levar em conta o T escore tanto em coluna quanto em fêmur – aquele que for menor determina o diagnóstico final -, não há indicação de que poderá haver mudança da densidade mineral óssea em pequeno intervalo de tempo. Geralmente, o intervalo mínimo para a realização de um segundo exame (seguimento) é de 12 meses.

Discussão do caso

A osteoporose é a doença óssea metabólica mais comum e a principal causa de fraturas por fragilidade esquelética. Segundo a Organização Mundial da Saúde, trata-se de uma desordem esquelética caracterizada por redução da massa óssea com alterações da microarquitetura do tecido ósseo, levando à redução da resistência óssea e a aumento da suscetibilidade a fraturas. Com base na definição operacional da OMS, estima-se que 13% a 18% das mulheres acima de 50 anos e 3% a 6% dos homens acima de 50 anos apresentem osteoporose se considerados apenas os valores do fêmur proximal. Quando os valores densitométricos do antebraço, da coluna lombar e do fêmur são avaliados em conjunto, até 30% das mulheres acima dessa idade têm diminuição da massa óssea e essa porcentagem aumenta com o passar do tempo. No Brasil, o número de pessoas que possui a doença chega a 10 milhões e os gastos com o tratamento e a assistência no Sistema Único de Saúde (SUS) são elevados.

A manifestação clínica mais comum da osteoporose é a fratura vertebral, que pode ser assintomática em até 2/3 dos casos e, portanto, apenas diagnosticada “acidentalmente” em radiografias de tórax ou abdômen. O risco de recorrência dessa fratura, no primeiro ano, é de 19% nas mulheres. Quando sintomática, pode se apresentar como episódios de dor intensa que podem durar vários dias e evoluir para dor crônica; esta pode persistir por períodos prolongados, porém, mais comumente, resolve em semanas. Fraturas vertebrais consecutivas podem ocasionar cifose torácica, redução da estatura e dores relacionadas a deformidades. A fratura mais grave é a do fêmur proximal, pois está associada a maior mortalidade, a importantes limitações no deambular e em outras funções cotidianas.

Mulheres acima de 65 anos e homens acima de 70 anos têm indicação para o exame. Antes dessa idade, pessoas com fatores de risco para osteoporose ou fraturas por fragilidade podem também ter indicação de se submeterem ao exame. Existe uma correlação inversa entre baixa densidade óssea e risco de fraturas, sendo que o risco de fratura vertebral é multiplicado por 2 a cada diminuição de um DP na massa óssea.

Idade e densidade mineral óssea se relacionam de forma estabelecida com a osteoporose e guardam estreita relação com a incidência de fraturas. . Tabagismo, baixo IMC, e história familiar positiva para osteoporose são fatores de risco para osteoporose, enquanto alcoolismo, uso de bebidas cafeinadas e sedentarismo na adolescência têm relação inconsistente com a densidade mineral óssea. Doenças que diminuem os níveis de estrógeno ou vitamina D, que prejudicam a absorção cálcio, e também aquelas que determinam processo inflamatório sistêmico, com liberação de citocinas ativadoras dos osteoclastos, podem alterar negativamente a remodelação óssea.

Dessa forma, a solicitação da densitometria no presente caso se justifica pela idade da paciente e pelo histórico familiar positivo para fratura de quadril. Ressalta-se que a queixa de lombalgia crônica por si só não justifica a solicitação desse exame, visto que a maioria dos casos de osteoporose e suas complicações são assintomáticas.

O diagnostico de osteoporose não deve ser feito pela radiografia simples, já que esta não é sensível como a densitometria óssea. Seu uso fica reservado para o diagnóstico de fraturas. Exames laboratoriais, como dosagens séricas de cálcio, fósforo, fosfatase alcalina e paratormônio usualmente estão dentro dos limites da normalidade na osteoporose primária.

Aspectos relevantes

- Osteoporose é uma doença silenciosa, prevalente e com grande impacto na saúde
- Mulheres > 65 anos e homens > 70 anos devem ser avaliados para a presença de osteoporose
- A densitometria óssea é o exame padrão-ouro para o diagnostico
- Os bisfosfonatos são os medicamentos de escolha para o tratamento, assegurando-se aporte adequado de cálcio e vitamina D.
- A terapia de reposição hormonal tem efeitos positivos sobre o tecido ósseo, mas não é indicada como opção terapêutica.

Referências

KANIS, J., et al. The diagnosis of osteoporosis. Journal of Bone and Mineral Research, vol.9, p.1137-1141, 1994.
NATIONAL OSTEOPOROSIS FOUNDATION. America?s bone health: the state of osteoporosis and low bone mineral mass in our nation.Washington (DC): National Osteoporosis Foundation, 2002.
ROSSOUW, J.E., et al. Writing Group for the Women\\\'s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women\\\'s Health Initiative randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association, vol.288, p.321–33, 2002.

Responsável

Glauber Coutinho Eliazar, acadêmico do 9º período de medicina da FM-UFMG 
glaubereliazar[arroba]gmail.com

Orientador

Adriana Maria Kakehasi, professora Adjunta do Departamento do Aparelho Locomotor da FM-UFMG
amkakehasi[arroba]gmail.com

Revisores

Fabiana Pereira e Rafael Tavares e Profa. Viviane Parisotto

Commentics

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