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Caso 66

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Paciente do sexo feminino, 13 anos, com queixa de dor abdominal difusa há 90 dias e episódios de exacerbação associados a vômitos. Leve distensão abdominal ao exame físico. Previamente hígida, sem informações sobre vacinação. Exames de imagem sugeriram acometimento de linfonodos da cadeia mesentérica, coalescentes com área central de necrose. Submetida à videolaparoscopia, não foram observadas alterações em linfonodos, mas vistos nódulos na parede intestinal, retirando-se fragmentos de íleo terminal para estudo anátomo-patológico.

Com base na história clínica e na análise das imagens do exame anátomo-patológico apresentadas, qual o diagnóstico mais provável?

a) Doença de Crohn

25%

b) Tuberculose Intestinal

25%

c) Retocolite Ulcerativa

25%

d) Linfoma de Burkitt

25%
   

Análise da Imagem

Imagem 5: Fragmento de íleo terminal, corado por Hematoxilina-Eosina, visto em Microscópio Óptico (aumento 25x).

 

Imagem 6: Fragmento de íleo terminal, corado por Hematoxilina-Eosina, visto em Microscópio Óptico (aumento 25x).

 

Imagem 7: Fragmento de íleo terminal, corado por Hematoxilina-Eosina, visto em Microscópio Óptico (aumento 100x).

 

Imagem 8: Fragmento de íleo terminal, corado por Hematoxilina-Eosina, visto em Microscópio Óptico (aumento 100x – detalhe da figura: aumento 400x).

No exame anátomo-patológico observa-se segmento de íleo terminal apresentando inflamação granulomatosa na parede acompanhando as placas de Peyer e ulcerando a mucosa (imagem 5). Há granulomas (tubérculos) também na serosa (imagem 6). Os granulomas são formados por células epitelióides envolvidas por linfócitos e histiócitos, apresentando células gigantes multinucleadas com núcleos periféricos (células de Langhans). Observa-se ainda escassa necrose caseosa (imagens 7 e 8).

Diagnóstico

A presença de inflamação granulomatosa em região de íleo terminal, acompanhando as placas de Peyer, ulcerando a mucosa e formando tubérculos na serosa no estudo anátomo-patológico, associada a um quadro clínico de dor abdominal recorrente de evolução crônica, sugere o diagnóstico de tuberculose intestinal.

A Doença de Crohn é uma afecção intestinal inflamatória e fibrosante, de natureza auto-imune, que pode apresentar granulomas. Acomete qualquer região do TGI, mas ocorre principalmente na porção terminal do íleo e cólon. As lesões são tipicamente segmentares e bem demarcadas, intercaladas com segmentos normais.

A Retocolite ulcerativa é uma doença não-granulomatosa e não-segmentar, evoluindo de forma retrógrada e contínua, geralmente limitada ao reto e cólon, mas pode se extender a porções mais proximais do intestino.

O Linfoma de Burkitt é um linfoma de células B do centro germinativo, altamente agressivo, frequentemente apresentando sítios extranodais como o intestino, sendo o íleo a região mais acometida. As células neoplásicas normalmente não apresentam arranjo granulomatoso e possuem atipias, como pleomorfismo nuclear e figuras de mitose.

Discussão do caso

A tuberculose (Tb) é considerada um dos principais problemas de saúde pública do mundo, estimando-se que um terço da população mundial esteja infectado pelo Mycobacterium tuberculosis. No Brasil, no ano de 2008, foram notificados 68.147 casos novos de Tb – destes 9.712 foram de formas extrapulmonares.

Dentre as formas extrapulmonares estão a Tb renal, óssea e intestinal, orgãos sem condições ótimas de crescimento bacilar sendo, portanto, infecções paucibacilares.

A Tb intestinal pode ser primária, pela ingestão de leite ou derivados contendo o M. tuberculosis – atualmente rara devido ao processamento do leite – ou secundária, seguindo-se à forma pulmonar, pela deglutição de secreções contendo o bacilo. Pode ainda resultar de disseminação hematogênica durante a primoinfecção ou da propagação direta a partir de um gânglio tuberculoso contíguo. Acomete principalmente a faixa etária de 20 a 40 anos.

Tem evolução insidiosa, podendo agudizar-se devido a obstrução ou perfuração intestinal. Os sintomas mais comuns são dor abdominal, localizada ou difusa, com episódios de diarréia ou constipação e, eventualmente, enterorragia.

A história clínica e epidemiológica, o exame radiológico simples do abdome (calcificações) e o teste tuberculínico (PPD) podem levantar a suspeita diagnóstica. A Ultrassonografia e a Tomografia Computadorizada podem auxiliar no diagnóstico, embora os achados sejam inespecíficos e não excluam outras causas de doenças granulomatosas, exigindo estudo anátomo-patológico. Especificamente neste caso, estes exames interpretaram os tubérculos da parede intestinal como linfonodos, levantando-se a possibilidade de linfoma. Embora a Tb intestinal possa ocorrer sem Tb pulmonar ativa, recomenda-se a realização do RX simples do tórax. No caso desta paciente, foi realizado RX de tórax após o diagnóstico anátomo-patológico, que não demonstrou alterações.

A biópsia deve ser realizada por meio de videolaparoscopia ou colonoscopia e o diagnóstico estabelecido pela presença de granulomas múltiplos com células de Langhans e áreas de necrose caseosa, em geral acometendo porções terminais do íleo e o ceco.  A confirmação bacteriológica do diagnóstico pela pesquisa microbiológica do bacilo álcool-ácido resistente é possível em apenas 25% dos casos.

O tratamento medicamentoso preconizado para a Tb intestinal não difere da Tb pulmonar e baseia-se na utilização dos fármacos Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol.

Aspectos relevantes

  • - A Tb intestinal é uma das formas de Tb extrapulmonar.

  • - É decorrente da deglutição de secreções contendo bacilos, ingestão de leite e derivados não processados, disseminação hematogênica ou a partir de um gânglio tuberculoso contíguo.

  • - É de evolução clínica insidiosa, podendo agudizar-se por quadros de obstrução ou perfuração intestinal.

  • - Caracteriza-se por granulomas com células de Langhans apresentando áreas de necrose caseosa na parede intestinal – a confirmação bacteriológica é possível em apenas 25% dos casos.

  • - O tratamento medicamentoso da Tb intestinal é similar ao da Tb pulmonar.

Referências

  • Bogliolo, Luigi; Brasileiro Filho, Geraldo. Patologia. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, c2006. xiv, 1472 p.

  • Daniele Bellini Pereira Teixeira et al. Relato de Caso: Linfoma Burkitt primário de íleo terminal simulando doença inflamatória intestinal. RBM Out 2011 V 68 N 10

  • Edimar Pedrosa Gomes et al. Tuberculose. Site da internet: www.medicinaatual.com.br, Nov-2010.

  • Lopes AJ, Capone D, Mogami R et al . Tuberculose extrapulmonar: aspectos clínicos e de imagem. Pulmão RJ 2006;15(4):253-261.

  • Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância Epidemiológica. Guia de Vigilância Epidemiológica, 7ª edição, caderno 7- Tuberculose; 2009.

  • - Wilker Benedeti Mendes et alTuberculose Intestinal como Causa de Obstrução Intestinal: Relato de Caso e Revisão de LiteraturaRev bras Coloproct: vol. 29 , nº 4; Outubro/Dezembro 2009.

Responsável

Fernanda de Souza Foureaux – acadêmica do 9º período de Medicina da FM-UFMG. E-mail: fernandasfx[arroba]hotmail.com

Orientadores

Dra. Cristiana Buzelin Nunes – Professora Assistente do Departamento de Anatomia Patológica e Medicina Legal da FM-UFMG. E-mail: cristianabnunes[arroba]gmail.com
Dr. Geraldo Magela Nascimento Figueiredo – Cirurgião Pediátrico

Revisores

Glauber Eliazar e Nikole Albuquerque (acadêmicos); Profa. Viviane Parisotto

Commentics

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