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Caso 65

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Paciente masculino, 54 anos, obeso, assintomático, em acompanhamento anual de um cisto renal simples, Bosniak I, na urologia. Para avaliação de rotina, foi realizada ultrassonografia abdominal que evidenciou, além do cisto, um nódulo renal. No seguimento, foram realizados os exames mostrados ao lado.

Diante das imagens e dos dados clínicos do paciente, qual o diagnóstico mais provável, além do cisto Bosniak I?

a) Angiomiolipoma

25%

b) Pielonefrite xantogranulomatosa

25%

c) Adenoma metanéfrico

25%

d) Carcinoma de células renais

25%
   

Análise da imagem

Imagem 3: Ressonância magnética de abdomen, sem contraste, em uma sequência coronal ponderada em T2 (saiba mais sobre essa técnica no caso 15). Observa-se presença de cisto renal simples (seta azul), de paredes finas e ausência de septos ou calcificações, classificado, por essas características, como Bosniak I (em uma escala que vai de I a IV). Há também pequena lesão nodular em parênquima renal (seta vermelha), heterogênea, predominantemente isointensa (mesma intensidade de sinal) ao parênquima renal, porém com áreas hiperintensas de permeio que podem corresponder a degeneração cística ou necrose, sugestivas de neoplasia.

 

Imagem 4: Angioressonância abdominal mostrando realce intenso da área do tumor (seta vermelha), indicando hipervascularização (típica do carcinoma de células renais).

Diagnóstico

A presença de imagens sugestivas, associada a fatores epidemiológicos (sexo, faixa etária e obesidade) sugerem o diagnóstico decarcinoma de células renais, a neoplasia primária mais comum do rim.

angiomiolipoma é usualmente diferenciado do CCR por sua característica densidade de gordura.

pielonefrite xantogranulomatosa é uma variante não usual da pielonefrite crônica, que ocorre mais frequentemente em mulheres de meia idade com história de ITU recorrente e sintomas como piúria e bacteriúria.

adenoma metanéfrico pode mostrar-se aos exames de imagem como uma massa renal heterogênea suspeita. Porém, é um tumor benigno, bastante raro, mais comum em mulheres na faixa dos 40 anos. Ao diagnóstico, comumente apresentam dor, hematúria e policitemia.

Discussão do caso

O carcinoma de células renais (CCR) é a neoplasia primária mais comum do rim (80 a 85% de todas as neoplasias primárias renais). É cerca de 50% mais prevalente em homens, predominando na faixa etária dos 50 a 70 anos, com pico na sexta década de vida. Obesidade, tabagismo, hipertensão, exposição ocupacional a determinados componentes tóxicos (asbestos, cádmio, hidrocarbonetos) e condições renais prévias (doença cística adquirida) são fatores de risco.

Entre os diagnósticos diferenciais estão os tumores metastáticos, o angiomiolipoma e o adenoma metanéfrico.

A tríade clássica de sintomas é composta por: hematúria, massa palpável e dor abdominal. Somente cerca de 9% dos pacientes manifesta a tríade, que, em geral, sugere lesão avançada, já com metástases, que são mais comuns nos pulmões, linfonodos, ossos, fígado e cérebro. A grande parte apresenta-se assintomática à avaliação inicial, muito em razão do aumento dos achados casuais feitos em exames de imagem por outras indicações (como no paciente em questão). Essa mudança de padrão favorece o diagnóstico precoce e eleva a chance de prognósticos mais favoráveis, além de, no caso da tomografia computadorizada abdominal, já servir como método acurado de estadiamento. De forma geral, os exames de imagem (ultrassonografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética) são instrumentos essenciais na investigação do CCR.

Apesar de o diagnóstico presuntivo ser feito pelo exame de imagem, o diagnóstico definitivo e determinação do tipo histológico são feitos pelo exame anatomopatológico do tumor após nefrectomia total ou parcial. Este é o tratamento de escolha, feita na maioria dos casos e, nos tumores localizados, é curativo. A biópsia é reservada a casos selecionados.

Aspectos relevantes

- O carcinoma de células renais é a mais comum neoplasia primária do rim.
- Acomete preferencialmente homens na faixa etária dos 50 a 70 anos.
- Fatores de risco: obesidade, tabagismo, hipertensão.
- Tríade clássica (hematúria, dor abdominal, massa palpável) ocorre em apenas 9% dos casos.
- O tratamento de escolha é a nefrectomia (parcial ou total), que, em tumores localizados, é curativa.

Referências

- UpToDate: Epidemiology, pathology, and pathogenesis of renal cell carcinoma; Clinical manifestations, evaluation, and staging of renal cell carcinoma; Evaluation of a solid renal mass; Simple and complex renal cysts in adults.
- BOGLIOLO, Luigi; BRASILEIRO FILHO, Geraldo. Patologia. 8ª. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.
- OTA, Ana Sayuri; RIBEIRO, Flávio Antônio de Sá; FERNANDES, Baltazar de Araújo. Adenoma metanéfrico. Rev. Col. Bras. Cir., Rio de Janeiro, v. 32, n. 6, Dec. 2005.

Responsável

Emília Valle Santos, acadêmica do 9º período de Medicina da FM-UFMG.
Email: emivalle[arroba]gmail.com

Orientador

Prof. Carlos Corradi, Urologista, Professor do Departamento de Cirurgia da FM-UFMG.
Email: carloscorradi[arroba]terra.com.br

Revisores

Glauber Eliazar e Júlio Guerra (acadêmicos); Prof. Viviane Parisotto e Prof. Fabiana Paiva

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