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Caso 60

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Paciente do sexo feminino, 65 anos, hipertensa, obesa, procurou atendimento no Hospital Madre Teresa – MG com sintomas gripais há uma semana. Apresentou exame físico sem alterações importantes. Foi realizada radiografia de tórax.

Com base na imagem apresentada e na história da paciente, qual o provável diagnóstico?

a) Cisto pericárdico

25%

b) Dissecção de aorta

25%

c) Cisto tímico congênito

25%

d) Aneurisma de aorta torácica

25%
   

Análise da Imagem

Imagem 2: Radiografia de tórax na incidência anteroposterior evidenciando grande dilatação do segmento torácico da aorta, que apresenta contornos lobulados e finas calcificações lineares periféricas. O arco aórtico não é visualizado e a aorta descendente apresenta-se tortuosa.

Diagnóstico

A presença de uma lesão de curso assintomático em mediastino superior de contornos lobulados com finas calcificações periféricas, acompanhada de dilatação e tortuosidade de aorta descendente, sugere o diagnóstico de aneurisma de aorta torácica.

Cisto pericárdico: Apesar de também ser comumente assintomático, localiza-se nas margens cardíacas, especialmente à direita. Além disso, é uma lesão homogênea, contígua ao coração e possui bordas lisas e bem demarcadas.

Dissecção de aorta: Embora a paciente possua importantes fatores de risco para o desenvolvimento da dissecção de aorta, como a hipertensão, a ausência de sintomas (como dor aguda e de forte intensidade) praticamente descarta esse diagnóstico.

Cisto tímico congênito: Se trata de uma lesão de curso também assintomático, que pode apresentar calcificações em sua parede. Possui, entretanto, aspecto homogêneo, hipodenso e bem delimitado.

Discussão do caso

O aneurisma vascular é uma dilatação de 50% ou mais no diâmetro de um vaso, com acometimento das camadas íntima, média e adventícia. A aorta pode ter diferentes segmentos acometidos, sendo possível realizar uma classificação anatômica em: aneurisma de aorta ascendente, aneurisma de arco aórtico, aneurisma de aorta descendente e aneurisma toracoabdominal.

A aorta abdominal é o local mais comum de aneurismas arteriais, sendo responsável por 15 mil mortes por ano nos Estados Unidos. Aneurismas de aorta torácica são menos comuns, com incidência aproximada de 10 casos a cada 100 mil pacientes. Ocorrem com maior frequência entre a 6ª e 7ª décadas de vida e estão associados à presença de múltiplos aneurismas arteriais em 13% dos casos.

Pacientes com aneurisma de aorta são, em sua maioria, assintomáticos, mas podem apresentar dor torácica ou abdominal (dependendo da localização) por efeito de massa. Podem evoluir com ruptura ou dissecção do vaso, acarretando quadro grave e súbito de hipotensão e choque.

O diagnóstico é frequentemente casual, feito através de exames de rotina ou durante investigação de outras doenças. A radiografia de tórax é o método de detecção em muitos casos assintomáticos, em que se observa um alargamento mediastinal, alargamento do arco aórtico ou desvio traqueal. Outros exames utilizados para o diagnóstico incluem ecocardiografia transtorácica, angiotomografia computadorizada, angiorressonância e angiografia.

O risco de ruptura ou dissecção dita um acompanhamento clínico rigoroso de casos diagnosticados, com avaliação frequente do diâmetro do aneurisma. O tratamento cirúrgico é reservado para casos sintomáticos ou assintomáticos com aneurismas superiores a 5 cm, com altas taxas de crescimento e com sinais de dissecção, por exemplo.

Aspectos relevantes

- Os aneurismas de aorta podem ser classificados anatomicamente em: aneurismas de aorta ascendente, aneurismas de arco aórtico, aneurisma de aorta descendente e aneurismas toracoabdominais.
- Aneurismas de aorta torácica são menos comuns (incidência aproximada de 10 casos/ 100 mil pacientes) e ocorrem com maior frequência entre a 6ª e 7ª décadas de vida.
- Os pacientes são, em sua maioria, assintomáticos, sendo o diagnóstico frequentemente casual. Em alguns casos pode ocorrer dor por efeito de massa do aneurisma. 
- O diagnóstico pode ser feito através de radiografia de tórax ou outros exames mais específicos, tais como ecocardiografia transtorácica, angiotomografia computadorizada, angiorressonância e angiografia.
- O risco de ruptura ou dissecção do vaso, causando quadro grave e súbito de hipotensão e choque, dita um acompanhamento clínico rigoroso, sendo o tratamento cirúrgico reservado para casos mais graves.

Referências

- Bernardes RC, Reis FAR, Marino RL, Marino MA, Castro AC, Rabelo W, Rabelo RC. Surgical correction of aortic disease using intraluminal, crimped bovine pericardial graft. Ann Thorac Surg. 1995; 60 Suppl 2:316-21.
- Bernardes RC, Reis FAR, Lima LCM, Monteiro ELS, Melo JMC, Martins SA, Pena GR, Faria PEA, Guimarães RG, Barros NWD, Oliveira JF. Use of the intraluminal aortic ring for treatment of aortic diseases: an eleven year experience. Rev Bras Cir Cardiovasc 1999; 14 (3):200-6.
- Dias RR, Stolf NAG. Doenças da Aorta Torácica. São Paulo: Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da USP. [acesso em 31 de janeiro de 2012]. Disponível em: http://www.sbccv.org.br/residentes/downloads/area_cientifica/doencas_aorta_toracica.pdf
- Tiveron MG, Dias RR, Benevuti LA, Stolf NAG. Cisto tímico como diagnóstico diferencial de doença aguda da aorta torácica. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008; 23(4):575-577.
- Carvalho ACP, Beze RS, Filho AFN. Cisto de pericárdio - Uma apresentação incomum. Radiol Bras. 2001; 34(1):57-58.

Responsável

Nikole Nascimento de Albuquerque - Acadêmica do 10º período de Medicina da UFMG. E-mail: nikalbuq[arroba]hotmail.com

Orientadores

Dr. Ronald de Souza - Médico Residente de cardiologia do Hospital Madre Teresa. 
E-mail: ronaldturco[arroba]gmail.com

Dra. Fabiana Paiva Martins - Professora Assistente do Departamento de Propedêutica Complementar da Faculdade de Medicina da UFMG, Médica Radiologista do HC – UFMG.
E-mail: fabpaivamartins[arroba]gmail.com

Revisores

Rafael Tavares e Camila Andrade

Commentics

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