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Caso 06

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Bombeiro, 31 anos, relata ter calçado bota pela manhã e trabalhado por aprox. 12h seguidas. Ao final desse período, começou a sentir dor progressivamente maior, em queimação, no pé direito. Ao retirar a bota e a meia, observou a lesão mostrada na imagem.

Considerando a história e o aspecto da lesão mostrada, o acidente mais provável é:

a) Picada por Phoneutria (aranha armadeira)

25%

b) Picada por Loxosceles (aranha marrom)

25%

c) Picada por Tityus serrulatus (escorpião amarelo)

25%

d) Picada por lacraia

25%
   

Análise da Imagem

A imagem mostra uma vesícula no dorso do pé direito, provável conteúdo sero-sanguinolento, com dois pontos de inoculação e uma área eritematosa ao redor.

Diagnóstico

Diagnóstico: O paciente relata ter sentido uma discreta picada ao colocar a bota, mas como não encontrou nenhum animal ao retirá-la e sacudí-la, colocou-a novamente e foi trabalhar. Informa que começou a sentir dor após cerca de 10h. A imagem mostra uma lesão compatível com um veneno de ação proteolítica e hemolítica. Essas características sugerem grande probabilidade de picada pela Loxosceles, também conhecida como a aranha marrom.

Diagnósticos diferenciais: Na picada pela Phoneutria ou aranha armadeira, cujo veneno possui ação neurotóxica, observa-se geralmente apenas dor intensa imediata. Os sinais locais, quando presentes, são discretos. Na picada pelo escorpião amarelo, o Tityus serrulatus, a dor também é imediata, muito significativa, muitas vezes acompanhada por irradiação e parestesia do membro atingido. Os sinais locais também são raros. A picada pela lacraia também cursa com dor imediata, seguida do aparecimento de uma área eritematosa e edemaciada. Pode haver necrose, mas é incomum.

Discussão do Caso

As aranhas marrons, pertencentes ao gênero Loxosceles, não são agressivas e picam apenas quando comprimidas contra o corpo, geralmente quando a pessoa está se vestindo. São encontradas no interior das casas, dentro de sapatos, roupas e atrás dos móveis. Seu veneno tem ação proteolítica, hemolítica e coagulante. A picada pode cursar com dor discreta ou nenhuma dor. Inicialmente, o paciente se apresenta assintomático. Após 8 a 12 horas, começa a queixar de dor, em queimação, de caráter progressivo. No local da picada observa-se o ponto de inoculação com uma área esbranquiçada de isquemia, rodeada por halo eritematoso. Essa área isquêmica aumenta progressivamente e podem surgir equimoses e sinais de necrose, caracterizando a chamada “placa marmórea” (ver imagem abaixo).


Outro acidente por Loxoceles, veja o aspecto da placa marmórea.

Pode haver sintomatologia sistêmica como exantema, petéquias, equimose, icterícia, náuseas, tontura, cefaléia e hipertermia. Em alguns casos, pode ocorrer hemólise intensa, levando à anemia, icterícia, insuficiência renal e até ao óbito.

Nos acidentes graves é importante fazer a propedêutica complementar adequada: hemograma completo, bilirrubinas, amilase, uréia, creatinina, urina rotina, TP, PTTa e fibrinogênio. Nesses casos, espera-se usualmente linfopenia, eosinopenia, leucocitose com desvio à esquerda, hematúria, hemoglobinúria, aumento de amilase e provas de função renal e coagulação alteradas.

O tratamento usual é limpeza local, analgesia com dipirona ou AINES e hiperhidratação (para prevenir lesão renal). Nos casos moderados ou graves, 5 a 10 ampolas de soro anti-loxoceles ou anti-aracnídeo devem ser aplicadas IV o mais precoce possível. Nesses casos, também é recomendado o uso de corticóide (Prednisona 40-60 mg/dia durante 5-10 dias com redução gradativa se necessário). Nos acidentes por Loxosceles é importante acompanhamento por 72h.

Nota: Essas orientações estão de acordo com as recomentações do Centro de Informação Toxicológica de Santa Catarina (CIT/SC), centro com ampla experiência nesse tipo de acidente.

Imagem 3    Imagem 4
Fotos mostrando a Loxosceles sp. Fonte: site do CIT/SC (www.cit.sc.gov.br)

Aspectos relevantes

- As aranhas marrons não são agressivas, picando apenas quando são comprimidas.

- Acidentes ocorrem geralmente em casa, ao se vestir.

- Os sintomas iniciam-se após 8-12 horas, a dor é em queimação e de caráter progressivo.

- No local, observa-se usualmente ponto de inoculação com área de isquemia (placa marmórea) e halo eritematoso ao redor. Podem surgir bolhas e necrose.

- Todas as picadas por animais peçonhentos devem ser lavadas com água e sabão.
- Fazer analgesia com Dipirona ou AINES, hiperhidratar os pacientes.

- Quando há comprometimento do estado geral, deve ser aplicado soro específico (evitar usar soro em casos leves para não sensibilizar a vítima) e corticoterapia.

- Acompanhar pacientes por 72h, fazer propedêutica adequada.

Leitura Recomendada

Adebal Filho, Délio Campolina e Mariana Borges. Toxicologia na Prática Clínica. Belo Horizonte: Folium, 2001.

Responsável

Manuel Schutze, estagiário do Centro de Informação e Assistência em Toxicologia – CIAT-BH, Hospital João XXIII – mschutze[arroba]gmail.com.

Orientadora e direitos autorais das fotos

Solange Silva Magalhães, especialista em clínica médica, plantonista do CIAT-BH – solangelsm[arroba]gmail.com.

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