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Caso 59

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Paciente de 28 anos, nuligesta, procura atendimento devido à infertilidade conjugal presente há 1 ano. Relata também dismenorreia, disúria e disquesia intermitentes e dispareunia. Faz uso de escopolamina e levotiroxina.

O diagnóstico mais provável, considerando os dados clínicos e as imagens, é:

a) Endometriose

25%

b) Doença inflamatória pélvica

25%

c) Adenomiose

25%

d) Doença de Crohn

25%
   

Análise da Imagem

Imagem 3: Ultrassonografia endovaginal, mostrando corte longitudinal de alça de reto. Na imagem, é destacado nódulo hipoecogênico em alça intestinal, que acomete de fora para dentro a serosa e a muscular, estreitando a luz, sem acometer a submucosa, sugerindo tratar-se de endometriose profunda.

 

Imagem 4: Ultrassonografia da bexiga apresenta nódulo hipoecogênico (destacado em vermelho), de contornos irregulares e textura heterogênea, com áreas císticas (delimitadas em azul), que distorce a parede posterior da bexiga, anteriormente ao útero. O acometimento se inicia no recesso vésico-uterino e, semelhante ao intestino, se faz progressivamente de fora para dentro.

Diagnóstico

A história pregressa de infertilidade conjugal, o quadro clínico com dores difusas intermitentes (que possuem relação com o ciclo menstrual), e os achados típicos ao ultrassom conduzem ao diagnóstico de endometriose. O diagnóstico definitivo se dá pelo exame anátomo-patológico da exérese cirúrgica da lesão.

doença inflamatória pélvica apresenta-se como quadro de dor aguda, com pontos dolorosos às palpações, presença de secreção purulenta vaginal e febre. Leucocitose ao hemograma e abscesso anexial com secreção liquida densa e líquido livre na pelve, vistos no ultrassom, são achados comuns.

Adenomiose é o tecido endometrial entre as fibras do miométrio. Era considerada como uma forma de endometriose interna, porém, hoje, é considerada como uma entidade a parte. Pode cursar com dispareunia, dor pélvica cíclica e sangramento uterino anormal, sendo esta a principal possível diferenciação clínica com endometriose. É mais comum em mulheres com gestações prévias e o diagnóstico muitas vezes é feito após histerectomia.

Doença de Crohn, que pode acometer toda extensão do trato gastrointestinal, cursa ora com períodos sintomáticos ora com períodos de acalmia. Casos semelhantes na família e alterações do hábito intestinal - constipação ou diarréia - são comuns.  Em uma fase mais avançada, pode ser confundida com endometriose, por causar fístulas e sangramentos anorretais e retovaginais.

Discussão do caso

Endometriose é a presença de tecido endometrial (glândula e estroma) fora da cavidade uterina. É dita profunda infiltrativa quando invade o peritônio em uma espessura maior que 5mm.

É uma das doenças ginecológicas mais comuns, acometendo de 3 a 10% das mulheres, sendo 20% do tipo profunda infiltrativa. Acomete mais frequentemente mulheres em idade fértil, pois os implantes de tecido endometrial são dependentes de estrógenos.

Várias são as teorias para sua patogênese, que dependem de fatores genéticos, imunológicos e locais do endométrio, porém nenhuma elucida todas as apresentações: 1. menstruação retrógrada (implantação): células endometriais migrariam retrogradamente na tuba uterina, em sentido à cavidade peritoneal, onde se implantariam; 2. transplante direto: células endometriais implantam-se na ferida cirúrgica; 3. metaplasia celômica: células do peritônio indiferenciadas seriam capazes de se diferenciar em células endometriais; 4. metástases sanguínea e linfática: disseminação das células endometriais por vasos.

A sintomatologia clássica da endometriose é dismenorreia, dor pélvica, dispareunia e infertilidade. Dores intestinais ou urinárias podem estar presentes, dependendo das estruturas acometidas.

No inicio, os sintomas são relatados como cíclicos, que antecedem as menstruações e melhoram após essas, mas, com a progressão da doença, as dores podem se tornar contínuas. Embora a correlação anátomo-clínica muitas vezes seja pobre, ou seja, não há ligação entre o grau da endometriose e os sintomas, a dispareunia frequentemente é relacionada à infiltração profunda.

As localizações mais comumente envolvidas são ovários, fundo de saco posterior e anterior, folheto posterior do ligamento largo, ligamentos útero-sacros, útero, tubas uterinas, cólon sigmóide, apêndice vermiforme e ligamentos redondos.

O tratamento da endometriose pode ser clínico ou cirúrgico, dependendo das manifestações clínicas associadas, embora o primeiro, por induzir amenorréia, não seja indicado para mulheres que desejam gravidez.

Aspectos relevantes

  • - Endometriose é a presença de tecido endometrial fora da cavidade uterina, como em ovários, ligamentos largo e redondo, tubas uterinas, parede intestinal.
    - É uma das doenças ginecológicas mais comuns, acometendo de 3 a 10% das mulheres.
    - Dismenorreia, dor pélvica, dispareunia e infertilidade são sintomas clássicos. Sintomas intestinais ou urinários podem estar presentes.
    - Os sintomas costumam acompanhar o ciclo menstrual, mas podem tornar-se contínuos com a progressão da doença.
    - Tratamento pode ser clínico ou cirúrgico, sendo o segundo mais indicado para aquelas que desejam engravidar.

Referências

  • - Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology, Tenth Edition  2006 The McGraw-Hill Companies. Chap 43.
    - Berek, Jonathan S.: Berek & Novak's Gynecology, 14th Edition. 2007 Lippincott Williams & Wilkins. Chap 30.
    - Ferreira, MC; Carneiro, MM. Ultrasonographic aspects of endometriosis. Journal of Endometriosis, 2010 2(2): 47-54.

Responsáveis

Glauber Eliazar, acadêmico do 9º período do curso de Medicina da FM-UFMG. E-mail: glaubereliazar[arroba]gmail.com
Gustavo Pereira, acadêmico do 9º período do curso de Medicina da FM-UFMG. E-mail: gustavopereira[arroba]ufmg.br

Orientadora

Dra. Márcia Cristina França Ferreira, professora adjunta do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FM-UFMG. E-mail: franca.marcia[arroba]gmail.com

Revisores

Fabiana Resende e Rafael Mattos

Commentics

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