Você está convidado a preencher o formulário do projeto Imagem da Semana sobre o uso de redes sociais como ferramenta de ensino médico.
Pedimos que preencha os dados aqui com seriedade, a fim de melhorar nosso serviço e a estruturação do projeto. Garantimos o sigilo de todos os participantes do questionário, sua identificação não será necessária.

Anterior

Caso 58

Próximo


Clique sobre as imagens acima para aumentar

O diagnostico mais provável do paciente que apresentou este traçado eletrocardiográfico é:

a) Fibrilação atrial

25%

b) Flutter atrial

25%

c) Não há alterações, o ECG está normal

25%

d) O ECG está com artefato, o que impossibilita a análise

25%
   

Análise da Imagem

Imagem 3: Detalhe em DII em que podem ser identificados:

1. Frequência atrial extremamente elevada, aproximadamente 500 bpm. Frequência ventricular de aproximadamente 125 bpm.
2. Ritmo irregular (intervalo f-f e R-R irregular, observe o traço azul).
3. Ondas P substituídas no traçado por ondas f (observe o traçado dentro dos retângulos).
4. Intervalo PR não existe.
5. Complexo QRS de morfologia habitual e onda T normal.

Diagnóstico

O ECG demonstra Fibrilação atrial (FA), pois observamos ausência de ondas P, que são substituidas por serrilhado polimórfico, além de ter um ritmo cardíaco irregular. Características essenciais da FA.

Flutter atrial é o principal diagnóstico diferencial da FA. Também é uma taquiarritmia, porém com freqüência atrial mais baixa, aproximadamente 300. As ondas P são substituídas por ondas F (pontiagudas e largas) e o traçado isoelétrico é substituído por um serrilhado monomórfico, conhecido como “dentes de serra”.

Observamos claramente que o ECG está alterado, principalmente, quando procuramos a onda P para análise inicial.

Há artefato de técnica no ECG, observado como uma variação da linha de base nas derivações V3 e V6. Porém, esse artefato não impede a análise do ECG em questão.

Discussão do caso

Fibrilação atrial (FA) é a taquiarritmia mais prevalente na prática clínica, sendo mais comum em homens e em idosos. A estimulação atrial ocorre de maneira desordenada e com frequência bastante elevada (acima de 400 estímulos por minuto). O fenômeno da reentrada do impulso na musculatura atrial, com diferentes e pequenos circuitos de reentrada é o mecanismo eletrofisiológico envolvido na FA.

Critérios diagnósticos:

- Frequência atrial muito elevada, entre 400 e 650 impulsos por minuto (ipm). Nesta situação, o processo de ativação atrial encontra-se totalmente desordenado e caótico, resultando na perda de contração eficaz, ocorrendo apenas tremulações.

- Substituição das ondas P por ondas f (ondas diferentes umas das outras em amplitude, morfologia e duração). A FA pode ser fina, se a amplitude das ondas f for menor do que 0,5 mm e grossa, se a amplitude maior que 0,5 mm.

- Substituição da linha de base isoelétrica por serrilhado polimórfico.

- Presença de Bloqueio Átrio Ventricular (BAV) fisiológico, o que protege os ventrículos da intensa ativação atrial.

- Frequência ventricular habitualmente entre 60 e 100 ipm.

- Duração e morfologia dos complexos QRS habitualmente estreitos.

Acomete, na maioria dos casos, pacientes com cardiopatias subjacentes, como estenose mitral, cardiopatia isquêmica, hipertensiva, DPOC e tireotoxicose, além de acometer aqueles indivíduos com ingestão alcoólica abusiva. A apresentação clínica inicial é variável. Os pacientes podem queixar palpitações em repouso ou no esforço, dispnéia ou piora da classe funcional da insuficiência cardíaca. Um evento embólico sistêmico também pode ser a primeira manifestação de FA.

Aspectos relevantes

  • FA é a taquiarritmia mais frequente na prática clínica;
    - Na maioria dos casos acomete pacientes com cardiopatias subjacentes;
    - Evento tromboembólico pode ser a primeira manifestação clínica da FA;
    - No ECG, a onda P é substituída por um serrilhado polimórfico;
    - O ritmo cardíaco é, geralmente, irregular;
    - Principal diagnóstico diferencial é o Flutter atrial.

Referências

  • - Goldwasser, Gerson P. Eletrocardiograma orientado para o clínico. 3. ed. Rio de Janeiro: Rubio, c2009. 502 p.
    - Cheng A, Kumar K. Overview of evaluation and management of atrial fibrillation. Waltham: UpToDate; 2011. [acesso em novembro de 2011]. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/overview-of-atrial-fibrillation?source=search_result&search=Overview+of+evaluation+and+management+of+atrial+fibrillation.&selectedTitle=1~150

  • Responsável

Marianna Amaral Pedroso. Médica graduada na FM-UFMG. E-mail: nana_medicina[arroba]yahoo.com.br

Orientador

Dr. Ronald de Souza. Médico Residente de cardiologia do Hospital Madre Tereza. E-mail: ronaldturco[arroba]gmail.com

Revisores

Rafael Tavares e Marcos Guimarães

Agradecimento

Ao Dr. Ronald por ceder o ECG abordado neste caso

Commentics

Sorry, there is a database connection problem.

Please check back again shortly.

Bookmark and Share

Siga o Imagem:      Twitter  |    Facebook  |    Informativo semanal  |    E-mail