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Caso 56

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Paciente do sexo feminino, 58 anos, há 4 anos com fraqueza e dores inespecíficas na coluna lombar e membros inferiores. História de tireoidectomia total há 2 anos devido a bócio multinodular volumoso. Atualmente, sem massas ou linfadenomegalia cervical. RX de coluna: osteopenia difusa em coluna lombossacra; TSH: 2,5 mU/L (VR: 0,5-5,0), T4 livre: 1,5 ng/dl (0,9-2), cálcio total: 11,9 mg/dl (8,4-10,2), cálcio ionizado: 1,43 mmol/L (1,12- 1,30), fósforo: 2,2 mg/dl (2,5-4,5), PTH: 228,9 pg/ml (10-60), 25-hidroxivitamina D: 32 ng/ml (=30) e relação cálcio/creatinina em amostra única de urina: 0,3.

Analisando as imagens e os dados clínicos e laboratoriais, qual o diagnóstico mais provável?

a) Adenoma Tóxico – Doença de Plummer

25%

b) Adenoma solitário de paratireoide

25%

c) Hiperparatireoidismo secundário

25%

d) Carcinoma de paratireoide

25%
   

Análise da Imagem

Após administração endovenosa do radiofármaco (99mTc-sestamibi), foram adquiridas imagens sequenciais da região cérvico-torácica anterior por 2 horas que demonstraram acúmulo focal e persistente do radiofármaco na projeção da região cervical inferior à esquerda, caracterizando lento “wash-out” do radiofármaco por tecido paratireoidiano anômalo localizado no referido local, compatível com adenoma de paratireoide. Nesta paciente, não se observa captação precoce e fisiológica pela tireoide por ter sido tireoidectomizada. A cintilografia com 99mTc-sestamibi é usualmente realizada no pré-operatório para auxiliar na adequada localização do tecido hiperfuncionante com sensibilidade de cerca de 88% para adenomas únicos.

Resposta

A paciente apresenta um quadro de hiperparatireoidismo primário (HPTP), que tem como principal causa o Adenoma Solitário de Paratireoide, sugerido pela cintilografia de paratireoides com 99mTc-sestamibi.

Adenoma Tóxico – Doença de Plummer é um nódulo tireoidiano solitário hiperfuncionante, associado a hipertireoidismo leve a moderado ou subclínico. O TSH está sempre suprimido e o T4 livre pode estar elevado. A cintilografia de paratireoides evidencia acúmulo focal do radiofármaco na projeção de um dos lobos tireoidianos exigindo, em seguida, a realização de tireograma (99mTc, 123I ou 131I) para afastar captação anômala por nódulo tireoidiano e não pela paratireoide.

Hiperparatireoidismo secundário é decorrente da adequada resposta das paratireoides à redução dos níveis extracelulares de cálcio por insuficiência renal ou deficiência de vitamina D, por exemplo. É caracterizado por PTH elevado e cálcio sérico normal ou diminuído. As imagens cintilográficas se caracterizam por “wash-out” retardado das paratireoides, de maneira mais ou menos simétrica, visualizando-se, em geral, mais de uma das gl&acir;ndulas.

Carcinoma de Paratireoide: representa cerca de 1% dos casos de HPTP. O diagnóstico requer pelo menos um dos seguintes achados: invasão local de estruturas contíguas, linfonodos ou metástases à distância. Geralmente os níveis de PTH ultrapassam 5 vezes os valores de referência e pode haver massa cervical palpável. Não há características histopatológicas patognomônicas. As imagens cintilográficas são negativas para pesquisa de tecido paratireoidiano hiperfuncionante.

Discussão do caso

As glândulas paratireoides produzem o paratormônio (PTH), que aumenta a reabsorção óssea, diminui a excreção de cálcio, inibe a reabsorção de fosfato e bicarbonato e estimula a produção de calcitriol – 1,25(OH)² Vitamina D – pelas células renais, e este, por sua vez, aumenta a absorção intestinal de cálcio. O principal estímulo para a síntese e liberação de PTH é a queda dos níveis séricos de cálcio ionizado.

O diagnóstico de hiperparatireoidismo é geralmente suspeitado com o achado de uma dosagem elevada de cálcio sérico. Se a hipercalcemia é confirmada em nova amostra, todas as suas causas devem ser consideradas. Entre as causas não tumorais de hipercalcemia, destacam-se: terapia com carbonato de lítio, o uso de tiazídicos, sarcoidose e tuberculose, hipertireoidismo, insuficiência adrenal, intoxicação por vitamina A ou D, insuficiência renal, hipercalcemia hipocalciúrica familiar (HHF) e outras. Para diferenciar o HPTP da HHF, são feitos os seguintes exames: Calciúria de 24h e a relação do clearence de cálcio sobre o clearence de creatinina = [Ca urinário de 24h x Cr sérica] ÷ [Ca Sérico x Cr urinária de 24h]. Na HHF a calciúria é geralmente <100mg/24h e há história familiar de hipercalcemia; além disso, a relação do clearence de cálcio/creatinina é <0,01, enquanto no HPTP geralmente é >0,02. HPTP e câncer são as causas mais comuns de hipercalcemia. A dosagem do PTH sérico pelo ensaio imunológico de dois sítios moleculares é o método de escolha para diferenciar o HPTP (PTH>65 pg/ml) da hipercalcemia relacionada às neoplasias malignas (PTH

O diagnóstico de HPTP é feito com o achado de franca elevação do PTH. Cerca de 10 a 20% dos pacientes podem ter valores de PTH na faixa normal superior ou minimamente elevados, porém o diagnóstico deve ser considerado se houver hipercalcemia. Devido às ações renais do PTH, podem estar associadas hipofosfatemia e acidose metabólica leve. Pode ocorrer em qualquer idade, mas a grande maioria dos casos ocorre em indivíduos com mais de 45 anos. As mulheres são duas vezes mais afetadas, provavelmente porque o aumento na reabsorção óssea após a menopausa revela a hiperatividade da paratireoide. A apresentação clínica mais frequente é a hipercalcemia assintomática. As manifestações clássicas causadas pelo excesso prolongado do PTH são a nefrolitíase e a osteíte fibrosa cística. Sintomas atribuídos à hipercalcemia incluem: anorexia, náuseas, constipação, polidipsia e poliúria. Fraqueza muscular, mialgia e artralgia estão entre os sintomas mais frequentes.

O adenoma solitário da paratireoide é a causa mais comum – até 89% dos casos de HPTP. Adenomas duplos são encontrados em 2 a 5% dos casos. Na doença multiglandular, as quatro paratireoides podem estar hipertrofiadas. Neste caso, é comum a associação com a síndrome de neoplasia endócrina múltipla (NEM). Pacientes com HPTP sintomático têm indicação cirúrgica. A paratireoidectomia é uma terapia efetiva que cura a doença, diminui o risco de nefrolitíase, melhora a densidade óssea e pode reduzir o risco de fraturas.

Aspectos relevantes:

- O hiperparatireoidismo deve ser suspeitado frente ao achado de uma dosagem elevada de cálcio sérico.

- HPTP e câncer são as causas mais comuns de hipercalcemia.

- O diagnóstico de HPTP é feito com o achado de uma franca elevação do PTH.

- Cerca de 10 a 20% dos pacientes podem ter valores de PTH na faixa normal superior ou minimamente elevados, porém o diagnóstico deve ser considerado se houver hipercalcemia.

- O HPTP é mais frequente acima dos 45 anos e as mulheres são duas vezes mais afetadas.

- A apresentação mais frequente é a hipercalcemia assintomática, embora as clássicas sejam a nefrolitíase e a osteíte fibrosa cística, porém, as mais frequentes são: fraqueza muscular, mialgia e artralgia.

- A etiologia usual é o adenoma solitário da paratireoide e o tratamento consiste em sua retirada cirúrgica.

Referencias ou Informações Adicionais:

UpToDate:

- Diagnosis and differential diagnosis of primary hyperparathyroidism

- Clinical manifestations of primary hyperparathyroidism

- Pathogenesis and etiology of primary hyperparathyroidism

- Management of primary hyperparathyroidism

Responsável:

Rafael Mattos Tavares – acadêmico do 9º período de Medicina da FM-UFMG. E-mail: rafaelmattostavares[arroba]gmail.com

Orientador:

Dr. Rodrigo Bastos Fóscolo – Professor Adjunto do Departamento de Clínica Médica da UFMG. E-mail: rbfoscolo[arroba]gmail.com

Revisores:

Fabiana Resende e Glauber Eliazar

Commentics

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