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Caso 55

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Paciente do sexo feminino, 10 anos de idade, apresenta enurese noturna, incontinência urinária diurna e urgência miccional, sem controle prévio dessas funções. Em uso de Polietilenoglicol sem eletrólitos, para constipação intestinal, e o anticolinérgico Oxibutinina, para os sintomas miccionais.

Qual das condições abaixo não é compatível com os dados clínicos e a alteração vista na imagem?

a) Disfunção do trato urinário inferior

25%

b) Enurese noturna monossintomática

25%

c) Refluxo vesicoureteral

25%

d) Pielonefrite crônica

25%
   

Análise da Imagem

Rim direito menor que o esquerdo, apresentando uma distribuição homogênea do material exceto por contorno denteado em seu polo superior acompanhado de hipocaptação subjacente compatível com processo cicatricial focal.

Rim esquerdo apresentando uma distribuição homogênea do material exceto por contorno denteado em seu terço médio acompanhado de hipocaptação subjacente, compatível com processo cicatricial focal.

Impressão:  Nefropatia do refluxo bilateral inclusive por inibição do crescimento renal à direita.

   

   

Resposta

enurese noturna monossintomática é a perda urinária durante o sono sem associação com demais sintomas do trato urinário inferior, como escapes urinários, urgência miccional e aumento ou diminuição da frequência de micção. Ela não causa hipotrofia e cicatrizes renais porque não se associa com alterações do trato urinário inferior, portanto não é compatível com os achados do exame.

Disfunção do trato urinário inferior é uma síndrome que envolve alterações do trato urinário compreendendo o enchimento e/ou esvaziamento vesical. Pode se manifestar com sintomas como incontinência urinária, urge-incontinência, manobras de contenção. É frequente a associação com  infecção urinária, constipação e encoprese. É possível, também, a associação com refluxo vésico-ureteral, com risco de desenvolvimento de cicatrizes renais.

refluxo vésico-ureteral é o retorno da urina da bexiga para o trato urinário superior de maneira passiva (durante o enchimento vesical) ou ativa (durante a micção), potencialmente capaz de causar lesões renais. A etiologia das lesões ainda não está adequadamente esclarecida e acredita-se que pode ser por efeito pressórico retrogrado (“martelo d’água”) ou por facilitar a infecção da urina e, assim, lesar o parênquima por ação bacteriana direta ou indireta. 

O resultado da pielonefrite crônica é a perda do parênquima renal, que gera, assim, cicatrizes renais. 

Discussão do caso

Disfunção do Trato Urinário Inferior (DTUI) é a função anormal do trato urinário inferior para crianças a partir de 5 anos e sem má formações anatômicas associadas, que gera a perda da capacidade coordenada de armazenamento e eliminação de urina. A DTUI pode causar infecção do trato urinário (ITU), baixa autoestima, isolamento social, alterações comportamentais e cicatrizes renais. Os sintomas são incontinência urinária, que pode ser diurna, contínua, intermitente ou enurese noturna; frequência urinária aumentada ou diminuída; urgência miccional; noctúria; hesitação; esforço; jato fraco ou jato intermitente. 

Cicatrizes renais podem ser encontradas em portadores de RVU, ITU de repetição e nos casos de disfunção miccional. A detecção precoce destas cicatrizes requer a realização da cintilográfia renal estática com 99mTc-DMSA. Detectar precocemente estas lesões e evitar o comprometimento progressivo do parênquima renal evita a ocorrência de hipertensão arterial na 2a década de vida e/ou doença renal crônica (DRC) na 3a década de vida.

A inspeção da coluna lombossacra e avaliação cuidadosa da região genital permite detectar alterações neurogênicas e problemas estruturais do trato urinário inferior. O tratamento da DTUI visa introduzir medidas comportamentais, como orientação de micção de tempo marcado, posição adequada no vaso sanitário com redutor de assento e suporte para os pés, evitar líquidos que possam irritar a bexiga, como café e refrigerante, incentivar a hidratação oral e tratar a constipação incentivando a ingestão de alimentos ricos em fibras. O tratamento medicamentoso é à base de anticolinérgicos, como oxibutinina e tolterodina, com ação inibitória sobre as contrações involuntárias do detrusor e o aumento da capacidade vesical. Associada à reeducação miccional, pode ser necessário instituir a fisioterapia – técnica de biofeedback ou de eletroestimulação.

Sobre a Técnica da Iimagem

A cintilografia renal estática é o método de imagem que detecta precocemente e com maior sensibilidade e especificidade as lesões cicatriciais renais. Para a realização do exame não há necessidade de preparo intestinal e/ou jejum. Apos cerca de 4h da administração do 99mTc-DMSA, são adquiridas imagens dos rins nas projeções posteriores, anteriores e oblíquas posteriores, posicionando-se a criança em decúbito dorsal,  na mesa de exame do equipamento gama-câmara que detectará a emissão da radiação gama emitida pelos rins.

Aspectos relevantes

- Disfunção do Trato Urinário Inferior é a função anormal do trato urinário inferior para crianças a partir de 5 anos e sem má formações anatômicas associadas, que pode gerar a perda da capacidade coordenada de armazenamento e eliminação de urina. 
- Pode se associar à ITU, RVU, constipação intestinal e encoprese.
- Diagnóstico diferencial com bexiga neurogênica e problemas estruturais do trato urinário inferior.
- A DTUI pode causar ITU, baixa autoestima, isolamento social, alterações comportamentais e cicatrizes renais, com consequente HAS e Doença renal crônica. 
- O tratamento baseia-se em medidas comportamentais, medicamentos à base de anticolinérgicos e reeducação miccional com fisioterapia ou biofeedback.

Referências ou Informações Adicionais

UPTODATE: 
Presentation, diagnosis, and clinical course of vesicoureteral reflux
Acute management, imaging, and prognosis of urinary tract infections in children

LEÃO, Ênnio. Pediatria ambulatorial. 4. ed. Belo Horizonte: COOPMED, 2005

VAZ, G.T.B.. Prevalência dos Sintomas do Trato Urinário Inferior em 739 Crianças de 6 a 12 anos. 2009. Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde (Saúde da Criança e do Adolescente) - Universidade Federal de Minas Gerais

Projeto diretrizes – Disfunção do Trato urinário inferior

Responsável

Fabiana Resende – Acadêmica 8o período de Medicina-UFMG  
e-mail: fabianaresende1[arroba]gmail.com

Orientador

Eleonora Lima – Professora do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG.

Revisores

Nikole Albuquerque e Glauber Eliazar

Commentics

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