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Caso 54

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Paciente masculino, 78 anos, hipertenso, com fibrilação atrial, admitido no PA com queixa de dificuldade para deambular e confusão mental há poucos dias. Ao exame, constatou-se, ainda, hemiparesia à esquerda. Realizou TC encefálica.

Com base na história clínica e na análise das imagens apresentadas, qual o diagnóstico?

a) Acidente vascular encefálico isquêmico

25%

b) Hematoma subdural crônico

25%

c) Hematoma extra-dural

25%

d) Hematoma subdural agudo

25%
   

Análise da Imagem

Tomografia computadorizada encefálica sem contraste apresenta volumoso hematoma, isoatenuante, que acompanha a convexidade cerebral fronto-parietal direita (com formato “em crescente”), com desvio do hemisfério adjacente e, consequentemente, da linha mediana. Tal achado corresponde a um hematoma subdural fronto-parietal crônico à direita. Não há indícios de hemorragia subaracnóidea ou intraparenquimatosa, assim como área de isquemia ou edema cerebral. Não há fraturas cranianas ou hematomas extra-durais.

Diagnóstico

Trata-se de um hematoma subdural (HSD), pela morfologia em crescente, que acompanha a convexidade fronto-parietal, ecrônico por apresentar-se isoatenuante na TC encefálica.

Na TC, um acidente vascular encefálico isquêmico seria identificado como uma área de parênquima hipoatenuante, em formato de cunha, com o ápice voltado para o vaso ocluído. Pode haver edema citotóxico concomitante, efeito de massa e áreas de reperfusão.

hematoma extra-dural apresenta-se com morfologia de lente biconvexa, hiperatenuante, com deslocamento das estruturas adjacentes. Comumente associado à fratura de calota craniana.

Um HSD agudo apresenta-se hiperatenuante, enquanto o crônico é hipoatenuante.

Discussão do caso

Hematoma subdural (HSD) é uma hemorragia intracraniana que ocorre no espaço subdural (entre a face interna da dura-máter e a superfície cerebral intimamente revestida pela aracnóide e pela duramáter), sendo a maior parte localizada no espaço supratentorial na convexidade do cérebro, com especial preferência para a região fronto-têmporo-parietal. A localização no espaço inter-hemisférico, assim como infratentorial, é rara.

As principais causas são acidentes de trânsito, em pacientes jovens, e quedas, nos idosos. Em crianças, abuso e agressão também são causas comuns. Sua patogênese envolve, frequentemente, a ruptura de veias-ponte (veias corticais que drenam para o seio sagital superior). Pacientes com atrofia cerebral significante (idosos, etilistas crônicos e pacientes com lesão cerebral traumática prévia) apresentam risco aumentado para HSD. Nesses pacientes, traumas cranianos triviais ou movimento de “chicote” (hiperflexão seguida por hiperextensão bruscas do pescoço) isolado podem produzir um HSD. Dessa forma, o HSD, particularmente o crônico, é mais comum em idosos do que em jovens. Entretanto, quando consideramos apenas os casos de HSD agudo causados por TCE moderado e grave, adultos jovens são mais comumente acometidos e dentre estes, os homens.

A classificação quanto ao tempo de ocorrência varia entre os autores, sendo classificado como HSD agudo se ocorre nas primeiras 24h do trauma, sub-agudo se ocorre entre 2 e 7 dias e crônico após o 14o dia pós-traumático.

Quanto ao desenvolvimento do HSD crônico: Em sequência ao trauma meníngeo inicial e ao desenvolvimento do HSD,  há indução de síntese dural de colágeno e os fribroblastos cobrem a superfície interna da dura-máter, formando uma membrana externa espessa. Subsequentemente, uma membrana interna mais fina desenvolve-se, resultando em uma completa encapsulação do hematoma. Isso ocorre dentro de aproximadamente 2 semanas. Com o passar do tempo, um HSD crônico pode se liquefazer (formando um higroma) e pode haver calcificação das membranas. Mais da metade dos HSD se liquefaz e tende a   expandir-se ao invés de permanecer sólido e estável quanto ao tamanho. Apesar da razão dessa observação ser desconhecida, um maior tamanho inicial do hematoma parece estar relacionado a uma maior possibilidade de expansão subsequente.

O método de imagem de escolha para o diagnóstico é a TC.

O tratamento depende da condição clínica, do estado neurológico e dos achados à TC. Hematomas com espessura maior que 10mm ou com desvio da linha mediana maior que 5mm devem ser operados, independente do nível de coma (escore na Escala de Coma de Glasgow) do paciente. Em pacientes com hematomas pequenos, porém com deterioração clínica, a cirurgia também estaria bem indicada. Quando indicada, a drenagem cirúrgica do hematoma deve ser realizada tão logo quanto possível, visto que a demora na operação geralmente implica em piores resultados.

No caso em questão, houve relato posterior, por familiares, de que o paciente sofrera quedas da própria altura há alguns dias antes da internação.

Aspectos relevantes

- HSD é uma hemorragia intracraniana que ocorre no espaço subdural. Acompanhando a convexidade cerebral, apresentando-se com formato “em crescente”;

- Trauma é a principal causa (acidentes de trânsito em jovens e quedas em idosos);

- Patogênese: ruptura de veias-ponte;

- Atrofia cerebral significante consiste em fator de risco para HSD;

- Pode ser classificado em: agudo, sub-agudo e crônico;

- TC encefálica é o método de escolha para o diagnóstico por imagem;

- A decisão terapêutica depende da condição clínica do paciente, do estado neurológico e dos achados à TC;

- Devem ser drenados, independentemente do nível de coma: hematomas com espessura maior que 10mm ou com desvio da linha mediana maior que 5mm.

Referências

1- Neurosurgery (European Manual of Medicine), 2009.
2- UpToDate - Subdural hematoma in adults: Etiology, clinical features, and diagnosis.
3- UpToDate - Subdural hematoma in adults: Prognosis and management.

Responsável

Marcos Guimarães Silva - Acadêmico do 12o período de Medicina - UFMG. marcosguisilva[arroba]gmail.com

Orientador

Marcelo Magaldi Ribeiro de Oliveira - Neurocirurgião; Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina - UFMG.

Revisores

Manuel Schutze e Nikole Albuquerque

Commentics

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