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Caso 50

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Paciente de 61 anos, sexo feminino, sem queixas no momento, foi submetida à radiografia de tórax como avaliação pré-cirúrgica.

Qual achado pode ser observado nas imagens apresentadas?

a) Aneurisma de aorta descendente

25%

b) Pneumonia de lobos inferiores

25%

c) Hérnia de hiato

25%

d) Aumento do VE

25%
   

Análise da Imagem

Imagem 3: Radiografia de tórax em PA: massa hipotransparente de contornos bem definidos, de localização mediana, fazendo projeção sobre o diafragma.

 

Imagem 4: Radiografia de tórax em perfil: massa hipotransparente de contornos bem definidos localizada posteriormente ao coração, logo acima do diafragma. Silhueta cardíaca bem definida.

Diagnóstico

O achado observado nas imagens radiográficas é mais compatível com a protrusão do estômago para dentro da cavidade torácica, caracterizando uma hérnia de hiato.

aneurisma de aorta descendente pode ser identificado como um abaulamento na aorta descendente, que é normalmente visível com facilidade na radiografia em perfil. A localização e o aspecto da massa não são compatíveis com esse diagnóstico.

O diagnóstico de pneumonia em lobos inferiores pode ser afastado pela forma e limites nítidos da massa na imagem em PA, além do fato da ausência de sintomas.

aumento do ventrículo esquerdo pode ser visto na radiografia em PA pelo alargamento da curvatura mais inferior da silhueta cardíaca esquerda e pelo deslocamento lateral do ápice do coração. Esse alargamento também é visível na imagem em perfil. No caso apresentado, os limites do coração estão bem definidos e dentro da  normalidade.

Discussão do caso

A hérnia de hiato pode ser caracterizada como a herniação de elementos da cavidade abdominal para a cavidade torácica através do hiato esofágico do diafragma. Sua etiologia geralmente não pode ser atribuída a um fator específico.

Existem 4 tipos de hérnia de hiato. O tipo I, ou hérnia por deslizamento, é a mais comum (95% dos casos) e consiste na herniação de parte da cárdia para o tórax. Ela é causada por um relaxamento do anel hiatal e de toda membrana frenoesofágica, cuja função é ancorar a porção distal do esôfago no diafragma. Como a membrana permanece intacta, a hérnia é contida no mediastino posterior. Cerca de 95% das hérnias de hiato são do tipo I. Sua maior implicação clínica é a propensão ao desenvolvimento da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), sendo a probabilidade de sintomas da doença proporcional ao tamanho da hérnia. O tratamento, cirúrgico ou medicamentoso, é feito usualmente apenas quando há sintomas de DRGE.

A hérnias diafragmáticas do tipo II, III e IV são caracterizadas como hérnias paraesofágicas e são resultantes de um defeito na membrana frenoesofágica. Esse defeito pode levar à herniação do fundo do estômago, de todo estômago ou até de outros órgãos abdominais para dentro do tórax, paralelamente ao esôfago. Hérnias paraesofágicas podem ser assintomáticas ou ter consequências graves como sangramento intestinal alto e comprometimento respiratório, requerendo cirurgia de urgência. Apesar do seu caráter progressivo e potencialmente grave, o tratamento cirúrgico profilático (casos assintomáticos) é raramente indicado.

O diagnóstico de hérnias de hiato maiores que 2cm pode ser feito facilmente com radiografia contrastada com bário, endoscopia digestiva alta ou manometria esofágica. Em caso de hérnias menores, apenas o último método citado é capaz da identificação.

Aspectos relevantes

- A hérnia por deslizamento (tipo I) corresponde à 95% das hérnias de hiato
- Sua maior implicação clínica é a propensão ao desenvolvimento da DRGE
- O tratamento da hérnia tipo I pode ser cirúrgico ou medicamentoso e é feito usualmente apenas quando há sintomas de refluxo
- Hérnias paraesofágicas (tipos II a IV) são progressivas e potencialmente graves
- O tratamento de hérnias do tipo II a IV complicadas requer cirurgia de urgência
- O tratamento cirúrgico profilático em casos assintomáticos é raramente indicado

Referências

1. Townsend et al. Sabiston Textbook of Surgery. 18th Edition. Saunders, 2007. Cap 42 - Hiatal Hernia and Gastroesophageal Reflux Disease.
2. UpToDate: Hiatus Hernia (link)

Responsável

Manuel Schütze - Acadêmico do 12º período de Medicina na FM-UFMG.
E-mail: mschutze[arroba]gmail.com

Orientador

João Gabriel Marques Fonseca - Professor Adjunto do Departamento de Clínica Médica da FM-UFMG. 
E-mail: joaogabriel[arroba]medicina.ufmg.br

Revisores

Fabiana Resende e Rafael Tavares

Commentics

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