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Caso 05

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Paciente masculino, 55 anos, esportista, com atividade física regular (tênis: 2x/semana e corrida 3x/semana) e história familiar rica para doença arterial coronariana (DAC), assintomático. Realizou teste ergométrico como parte da avaliação cardiológica para admissão em academia de ginástica que revelou padrão compatível com isquemia miocárdica: infra-desnivelamento de ST, 2mm, ascendente lento que se inicia no pico do esforço e retorna ao basal no início da recuperação. Submetido à cintilografia de perfusão miocárdica estresse/repouso (99mTc-isonitrila).

As imagens de perfusão miocárdica de estresse/repouso (99mTc-isonitrila) evidenciaram:

a) Hipoperfusão transitória da parede lateral do VE

25%

b) Hipoperfusão transitória da parede septal do VE

25%

c) Hipoperfusão transitória da parede inferior do VE

25%

d) Padrão dentro dos limites da normalidade

25%
   

Análise da Imagem

A análise das imagens perfusionais de estresse evidenciam uma distribuição homogênea do material pelas paredes do VE e que se reproduz também no repouso caracterizando um estudo dentro dos limites da normalidade.

Diagnóstico

Opções A, B e Cnão há hipocaptação identificável em nenhuma nas paredes do VE ao estresse, ou seja, induzida pelo estresse e ausente no repouso (transitória), o que caracterizaria isquemia miocárdica estresse-induzida.

Opção D: é a correta pois reflete o padrão de distribuição homogênea do material tanto no esforço como no repouso.

Discussão do Caso

A abordagem da Doença Arterial Coronariana (DAC) requer a adequada caracterização da sintomatologia clínica (dor torácica) quando existente, da identificação dos fatores de risco e da avaliação da condição cardiovascular frente ao exercício físico que é feito, habitualmente, com o teste de esforço em esteira rolante (Teste Ergométrico) [1].

O teste ergométrico realizado em esteira rolante em indivíduos com suspeita de DAC que tenham ECG de repouso interpretável e que sejam capazes de realizar o exercício físico na esteira apresenta excelente relação custo-efetividade, sendo recomendado pelas diretrizes das Sociedades de Cardiologia [2]. No entanto, é considerado teste de “screening”, ou seja, apresenta elevada sensibilidade porém, baixa especificidade.

Diante de pacientes com risco intermediário para DAC, o método cintilográfio apresenta significativo valor incremental por ser método capaz de adequadamente estratificar os pacientes para alto ou baixo risco para DAC. É frequentemente indicado para esclarecimento de potenciais casos de testes de esforço falsamente positivos como ocorre no sexo feminino (especialmente quando o ECG de repouso já apresenta alterações da repolarização ventricular).

Aproximadamente 38 a 50% dos atletas que realizam testes ergométricos apresentam alterações eletrocardiográficas “falsamente” compatíveis com isquemia miocárdica. Estas alterações são decorrentes da presença de graus variáveis de hipertrofia miocárdica que, por comprometer a troca de oxigênio e metabólitos em função do aumento da distância de difusão entre os capilares e as células, diminui o índice de oxigenação frente a um aumento do trabalho cardíaco.

Principais indicações para realização de Cintilografia de Perfusão Miocárdica quando da abordagem da DAC [3]:

1) Diagnóstico em pacientes com risco intermediário para DAC;

2) Estratificação de risco de populações consideradas especiais: dibéticos, mulheres, atletas, idosos;

3) Estratificação de risco pré-operatório de cirurgia vascular ou não-cardíaca;

4) Estratificação de risco de pacientes sabidamente coronariopatas;

5) Avaliação da eficácia terapêutica quer seja conservadora ou invasiva (angioplastia ou cirurgia de revascularização miocárdica).

Sobre a Técnica de Imagem

O estudo cintilográfico cardíaco consiste na administração venosa de um fármaco com afinidade pelas células cardíacas (ex: isonitrila) marcado com 99mTecnécio (elemento radioativo). Este complexo denominado radiofármaco é captado pelo miócito concentrando-se no interior das mitocôndrias proporcionalmente ao fluxo sanguíneo.

As imagens a serem analisadas são obtidas utilizando-se o equipamento gama-câmara, que é um detector da radiação (de raios gama). A radiação emitida pelo paciente ao incidir sobre o cristal do equipamento produz sua cintilação (daí o nome de cintilografia). Este sinal luminoso é, então, transformado em sinal elétrico-eletrônico e finalmente digitalizado fornecendo as imagens da musculatura cardíaca que captou o radiofármaco por estar adequadamente perfundida.

Corte TomográgicosDeve-se salientar que, a musculatura do ventrículo esquerdo (VE) por ser muito mais desenvolvida que a do ventrículo direito (VD) é a que capta o material radioativo em quase sua totalidade. A visualização do VD é tênue e, quando significativa, sugere a concomitância de insuficiência ventricular esquerda decorrente de isquemia acentuada e/ou infarto do VE.

As imagens cintilográficas cardíacas são analisadas a partir dos cortes tomográficos nos três eixos ortogonais do coração. Veja a correlação das imagens esquemáticas ao lado.

A interpretação das imagens se baseia na comparação do padrão de perfusão pelas paredes ventriculares entre si no estresse e, posteriormente, comparando-se o estresse com o repouso. Os padrões perfusionais encontrados podem ser descritos como:
Normal: distribuição homogênea do radiofármaco pelas paredes do VE no esforço e no repouso;
Defeito transitório: defeitos perfusionais (áreas hipocaptantes) presentes no esforço sem correspondência em localização, intensidade ou em extensão nas imagens de repouso. Este defeito caracteriza a presença de isquemia transitória induzida pelo estresse;
Defeito fixo: defeitos perfusionais (áreas hipocaptantes) presentes na mesma localização, com a mesma intensidade e extensão tanto no estresse como no repouso. Traduzem áreas infartadas ou ainda, artefatos causados pela atenuação da radiação em geral, produzida pelo diafragma (homem) ou pela mama (mulheres). 

Os defeitos perfusionais cintilográficos correspondem à áreas perfundidas por artérias que apresentam pelo menos 50% de obstrução da luz de uma ou mais artérias coronarianas caracterizando menor ou maior gravidade da DAC.

Embora haja variação no padrão da anatomia coronariana (predominância direita ou esquerda; regiões irrigadas por mais de uma artéria ou ainda, por circulação colateral) pode-se correlacionar a anatomia coronariana com as paredes ventriculares:

- DA (descendente anterior) irriga a parede anterior e septal até o ápice do VE

- CX (circunflexa) irriga a parede lateral do VE

- CD (coronária direita) irriga a parede inferior do VE

O vídeo ao lado mostra um modelo 3D do coração e do miocárdio do ventrículo esquerdo. As áreas de irrigação das coronárias estão divididas em cores: a área vermelha corresponde à DA, a área azul à CX e a área amarela à CD.

Para informações detalhadas sobre a anatomia coronariana, não deixe de conferir este site da Faculdade de Medicina da Universidade de Yale: Cardiothoracic Imaging.

Aspectos relevantes

- O teste ergométrico é teste de “screening” para a DAC, apresentando alta sensibilidade e baixa especificidade [4];

- A cintilografia miocárdica está indicada na DAC em pacientes com risco intermediário para DAC [3]; na estratificação de risco da DAC e na avaliação da eficácia terapêutica;

- O estresse físico (esteira rolante) deve ser realizado preferencialmente quando da realização da cintilografia por fornecer dados adicionais (“performance” do paciente) para análise clínica [4];

- A taxa de exposição à radiação dos pacientes é da ordem de 10mSv.

Informações adicionais

1) Andrade, J; de Brito, FS; Vilas-Boas, F.; Castro, I; Oliveira, JÁ; Guimarães, JI; Stein, R. II Diretriz Brasileira da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergométrico. Arq Bras Cardiol, v. 78, (suplemento II), 2002;

2) Hachamovitch, R; Hayes, SW; Friedman, JD; Cohen, I; Berman, DS. Estresse Myocardial perfusional single-photon emission computed tomography is clinically effective and cost effective in risk stratification of patients with a high risk of coronary artery disease (CAD) but no CAD. J Am Coll Cardiol, v.43, n.2, 220-208, 2004.

3) ACC/AHA/ASNC Guidelines for the Clinical Use of Cardiac Radionuclide Imaging. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASNC Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Clinical Use of Cardiac Radionuclide Imaging)(2003). American College Cardiology Web site.

4) Cassar, A; Holmes Jr, DR; Rihal, CS; Gersh, B.Chronic Coronary Artery Disease: Diagnosis and Management. Mayo Clin Proc, v. 84, n.12, p. 1130–1146, 2009.

5) Imagem 3D da anatomia coronariana: Cardiothoracic Imaging - Yale University School of Medicine, 2004.

Responsáveis

Profa. Viviane Parisotto, Pediatra e Médica Nuclear, Professora do Departamento de Propedêutica Complementar da FM-UFMG. E-mail: parisottoviviane[arroba]yahoo.com.br.

Manuel Schutze, acadêmico de medicina do 10º período da FM-UFMG. E-mail: mschutze[arroba]gmail.com.

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