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Caso 49

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Paciente do sexo feminino, 44 anos, percebe há 3 anos a saída de uma "massa" pelo orifício anal após defecação ou esforços e necessita fazer manobra digital para a redução. O tamanho do segmento exteriorizado foi aumentando progressivamente. Relata mucorreia e quadro de incontinência fecal que vem piorando. Não possui nenhuma comorbidade. Ao exame físico, tem-se o vídeo* ao lado.

Em relação à conduta nesse caso, qual seria a 1ª opção a ser cogitada?

a) Conduta expectante

25%

b) Tratamento cirúrgico por via perineal com ou sem ressecção do reto prolapsado

25%

c) Tratamento cirúrgico por via abdominal com ressecção do reto

25%

d) Tratamento cirúrgico por via abdominal aberta ou laparoscópica com retopromontofixação

25%
   

Análise do vídeo

Dobras circulares concêntricas no segmento exteriorizado, após solicitar que a paciente faça manobra de Valsalva (aumento da pressão intra-abdominal).

Diagnóstico

A paciente em questão é candidata para a cirurgia por via abdominal com promontofixação do reto com ou sem o uso de prótese (tela de polipropileno em geral), uma vez que ela era previamente hígida. As principais contra-indicações seriam ICC, DPOC e idade avançada.

conduta expectante se aplica às crianças, já que em boa parte dos casos, a cura é espontânea. Com o crescimento, os ossos e músculos da região se fortalecem e impedem a saída do reto.

via perineal tem menor morbidade e o acesso abdominal, menor recorrência. Assim, o acesso perineal para o tratamento do prolapso seria determinado pela idade e sexo do paciente, estado geral de saúde, risco cirúrgico, concomitância de outras doenças, habilidade e preferências do cirurgião. O acesso abdominal, com esses mesmos critérios, seria escolhido para pacientes mais jovens, em melhores condições de saúde e sem doenças associadas.

ressecção retal usualmente não está indicada, praticando-se a fixação do reto ao promontório sacral.

Discussão

Prolapso é a saída da mucosa retal pelo orifício anal, geralmente medindo 2 ou 3 cm. Procidência é a saída de todas as camadas da parede retal pelo orifício, medindo até 15 cm. A procidência também pode ser chamada de prolapso completo e se deve a uma hipotonia dos músculos elevadores do ânus e dos esfíncteres anais, levando à fraqueza do assoalho pélvico, o que ocorre principalmente após 35 anos. A permanência da alça exteriorizada impõe uma distensão contínua dos esfíncteres, o que determina, em longo prazo, incontinência fecal, sendo essa também devido à perda da sensibilidade retal e à fraqueza do assoalho pélvico.

É mais comum em crianças e idosos (nas crianças devido à desnutrição e ao aumento da pressão intra-abdominal na tosse e no idoso devido à hipotonia muscular). Parasitas intestinais (por exemplo Trichuris trichiura) são causa comum de prolapso retal infantil, particularmente em países em desenvolvimento. O prolapso é achado característico de indivíduos com tricuríase, principalmente quando há intensa infestação, que deve ser tratada. Em crianças, não há predomínio de sexo, mas nos adultos há prevalência de mulheres na razão 3:1. A fraqueza do assoalho pélvico pode ter como causas: doenças crônicas, desnutrição, senilidade, lesões medulares. Geralmente, não há dor nem sangramento, mas pode haver prurido e perda de muco. Pode haver redução espontânea ou serem necessárias manobras digitais.

No adulto, o tratamento sempre requer algum tipo de intervenção. Trabalhos que comparam a cirurgia por via laparoscópica e laparotomia demonstraram que ambos os acessos possuem a mesma eficiência, além de uma morbimortalidade semelhante. A grande diferença é o menor sangramento perioperatório e um pós-operatório com menor tempo de internação, menos dor e melhor resultado estético em favor do acesso laparoscópico.

Aspectos relevantes

A conduta geralmente é expectante na criança. No adulto, o tratamento requer intervenção.
- A via perineal tem menor morbidade e o acesso abdominal, menor recorrência.
- A via abdominal seria escolhida para pacientes mais jovens e sem comorbidades. 
- Em favor do acesso laparoscópico: menor sangramento perioperatório, menor tempo de internação e melhor resultado estético.

Referências

- CONCEIÇÃO S.J. Prolapso Retal: qual a melhor opção terapêutica? In: ROCHA PRS, COELHO PR, ALMEIDA LGV, ALBUQUERQUE SR. 100 questões comentadas em gastroenterologia. 1ª edição. Belo Horizonte: Medbook, 2008.

- SANTOS JR. JC. Prolapso do Reto Aspectos Clínicos e Cirúrgicos. Rev bras Coloproct, 2005;25(3): 272-278.

www.uptodate.com/contents/overview-of-rectal-prolapse-in-children

Responsável

Rafael Mattos Tavares – acadêmico do 9º período de Medicina da FM-UFMG.
E-mail: rafaelmattostavares[arroba]gmail.com

Orientador

Dr. Antônio Lacerda Filho – Professor da Disciplina de Coloproctologia do Departamento de Cirurgia da UFMG. 
E-mail: alacerda[arroba]ufmg.br

Agradecimentos

Rafael Neder Issa Fortuna - acadêmico do 9º período de Medicina da FM-UFMG, pela concessão do vídeo.

Manuel Schutze - acadêmico do 12º período de Medicina da FM-UFMG, pela edição do vídeo.

Revisores

Glauber Eliazar e Fabiana Resende

Commentics

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