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Caso 47

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Paciente 67 anos, masculino, admitido no PA do HC com queixa de dispneia de início súbito . Relata ser portador de diabetes mellitus tipo II. Ao exame: FR= 30irpm, FC=105bpm, PA= 120x80mmHg, afebril. Presença de edema assimétrico em membros inferiores, mais acentuado à esquerda. Restante do exame físico sem alterações. Além de exames laboratoriais e Rx de tórax, foi solicitado o ECG apresentado.

Qual o diagnóstico mais provável?

a) Tromboembolismo pulmonar

25%

b) Transtorno de ansiedade

25%

c) IAM de parede inferior.

25%

d) Tamponamento cardíaco.

25%
   

Análise da Imagem

O eletrocardiograma (ECG) em questão apresenta um ritmo sinusal regular; frequência cardíaca de 78 batimentos por minuto; onda P com eixo, duração, polaridade e amplitude normais; intervalo PR de duração normal; eixo do QRS normal (aproximadamente +20º); duração normal do QRS. Observa-se a persistência da onda S até V6 e a presença do padrão S1Q3T3. O intervalo QT corrigido é de 459ms (VR= 300-400ms em homens). Observa-se, também, inversão assimétrica da onda T em V1 e V2. 

Diagnóstico

A  presença de dispneia súbita, taquipneia (frequência respiratória maior que 25), edema de membros inferiores e taquicardia em associação com os achados eletrocardiográficos torna mais provável o diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP).
O ECG é um exame simples e amplamente disponível que deve ser realizado em todo paciente suspeito, ainda que não possua sensibilidade e especificidade suficientes para afastar ou confirmar o diagnóstico de TEP. O padrão S1Q3T3 é relativamente específico, porém, pouco sensível para o diagnóstico de tromboembolismo pulmonar.  A persistência da onda S até as derivações da esquerda sugere um quadro de sobrecarga do ventrículo direito, que favorece ainda mais o diagnóstico de TEP. A presença de um iQTc aumentado nos mostra que a duração da sístole elétrica do coração está aumentada e pode significar um sofrimento miocárdico. 
O diagnóstico de IAM de parede inferior é improvável pela ausência de desnível do ponto J e segmento ST ou presença das alterações isquêmicas na onda T. Entretanto, é o principal diagnóstico diferencial.
O tamponamento cardíaco  manifesta-se com o achado eletrocardiográfico de alternância elétrica, incluindo P-QRS-T com baixa voltagem.
O diagnóstico de transtorno de ansiedade não se aplica, visto que para tal diagnóstico seria esperado um ECG normal ou sem evidências de doença estrutural.

Discussão do caso

TEP é uma emergência cardiovascular relativamente comum, acometendo 23 em 100.000 habitantes, segundo dados americanos. É frequentemente fatal e apresenta uma taxa de mortalidade de aproximadamente 30% nos casos não tratados.
TEP é um diagnóstico difícil por ter apresentações clínicas variáveis e inespecíficas.
As alterações eletrocardiográficas do tromboembolismo pulmonar estão na dependência direta do tamanho do êmbolo e do período evolutivo em que é realizado o ECG. O tromboembolismo pulmonar gera uma súbita elevação das pressões na artéria pulmonar e ventrículo direito, podendo dar origem a um quadro de “cor pulmonale agudo”. As evidências mais comuns de TEP no ECG são a taquicardia sinusal e sinais de sobrecarga do ventrículo direito. Anormalidades de ST-T também são frequentes (como a inversão da onda T de V1 a V4). Os sinais ominosos mais importantes são aqueles que revelam a presença de sobrecarga ventricular direita. Um estudo mostrou que, dos sete principais indícios de sobrecarga ventricular direita, pelo menos 3 podem ser vistos em 76% dos casos de TEP. Dentre as alterações sugestivas de TEP está o padrão S1Q3T3 (onda S em D1, Q em D3 e T invertida em D3), que, historicamente, foi considerado o sinal mais sugestivo de TEP no ECG. Apesar de ser uma alteração pouco sensível para TEP (ocorre em cerca de 20% dos casos), o padrão S1Q3T3 é relativamente comum em pacientes com embolia pulmonar maciça e cor pulmonale agudo.
Outros métodos propedêuticos, com indicações específicas, orientadas pelo raciocínio clínico, podem ser solicitados, podendo se citar: D-dímero, cintilografia pulmonar, ecocardiograma, tomografia computadorizada helicoidal, ressonância magnética e arteriografia pulmonar. 

Aspectos relevantes

- TEP é uma doença comum e frequentemente fatal.
- TEP tem apresentações clínicas inespecíficas e variáveis, o que torna seu diagnóstico difícil.
- Apesar de não ser o exame de escolha para o diagnóstico, o ECG tem seu papel na investigação de TEP, por ser um exame não invasivo, de grande disponibilidade, baixo custo e por ser útil para afastar a possibilidade de infarto agudo do miocárdio.

Referências ou Informações Adicionais

1.Moffa PJ, Sanches PCR. Eletrocardiograma normal e patológico. 7 Ed. Roca, 2001.
2.Kelley MA, Carson JL, Palevsky HI et al. Diagnosing pulmonary embolism: New facts and   strategies. Ann Intern Med 1991;114:300-306
3. http://www.uptodate.com/contents/overview-of-acute-pulmonary-embolism?source=search_result&selectedTitle=1~150

4. http://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-acute-pulmonary-embolism?source=search_result&selectedTitle=3~150
5. Diretriz de Embolia Pulmonar - http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2004/EmboliaPulmonar.pdf
6. Feldman, José; Goldwasser, Gerson P. Eletrocardiograma: recomendações para a sua interpretação. Rev. SOCERJ;17(4):251-256, out.-dez. 2004.
7. Diretrizes de Interpretação de Eletrocardiograma de Repouso. Arq Bras Cardiol volume 80, (suplemento II), 2003

Responsável

Marcos Guimarães Silva - aluno do 12o período de Medicina - UFMG. marcosguisilva@gmail.com

Bruno Freitas Lage, aluno do 10º período de Medicina da UFMG. brunoitabira@ufmg.br

Ronald Souza - médico residente de Cardiologia do Hospital Madre Tereza ronalturco@gmail.com

Orientador

Rosália Morais Torres, professora adjunta do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG.

Questão de prova

a)

25%

b)

25%

c)

25%

d)

25%

e)

25%
   

Commentics

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