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Caso 46

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Gestante de 37 anos, tabagista, multípara, G6P4A1, 30 semanas de idade gestacional, procurou atendimento médico devido a sangramento vaginal indolor, vermelho vivo, intermitente, iniciado há cerca de 6 horas. O exame obstétrico não evidenciou alterações e não foi observado sangramento.

Com base nos dados clínicos e na imagem da ultrassonografia transvaginal, qual a hipótese diagnóstica mais provável?

a) Rotura uterina

25%

b) Placenta Prévia

25%

c) Abortamento retido

25%

d) Descolamento Prematuro de Placenta

25%
   

Diagnóstico

Placenta Prévia faz parte do diagnóstico diferencial dos sangramentos da segunda metade da gestação. No caso apresentado, observamos alguns fatores de risco para sua ocorrência: multiparidade, idade materna avançada e tabagismo. O primeiro sangramento pode se exibir em pequenas quantidades e cessa espontaneamente. As características do sangramento são compatíveis e a ultrassonografia transvaginal confirma o diagnóstico ao apresentar a placenta cobrindo completamente o orifício interno do colo uterino, se interpondo entre este e a apresentação fetal.

Rotura uterina: A rotura uterina resulta em um quadro de abdome agudo grave. A paciente refere dor hipogástrica associada a sangramento vaginal. Ao exame físico, é possível observar massas correspondentes ao útero e ao feto, e os batimentos cardíacos fetais são inaudíveis.

Abortamento retido: Os quadros de abortamento ocorrem na primeira metade da gravidez. O abortamento retido caracteriza-se pela redução dos sintomas da gravidez, exceto pela amenorreia (ausência de menstruação) persistente.

Descolamento Prematuro de Placenta: É o principal diagnóstico diferencial! Trata-se da separação da placenta normalmente inserida no corpo uterino. A presença de sangramento da segunda metade da gravidez, de cor escura, associado a dor abdominal intensa, hipertonia uterina e sofrimento fetal sugerem o diagnóstico.

Discussão do caso

A Placenta Prévia (PP) é aquela que se insere, total ou parcialmente, no segmento inferior do útero, localizando-se próxima ou sobre o orifício interno do colo uterino, podendo estar ou não à frente da apresentação fetal. É a principal causa de sangramento vaginal no terceiro trimestre da gestação! Em termos obstétricos, a expressão “prévia” é usada para designar qualquer elemento que se interponha entre a apresentação fetal e o colo uterino.

incidência é de 0,5% a 1% de todas as gestações que atingem o terceiro trimestre da gravidez. A idade materna avançada e a multiparidade são os fatores predisponentes de maior relevância. Podemos citar outros fatores de risco, como endometrite anterior, abortamento provocado, curetagens anteriores, cesáreas anteriores e tabagismo. 

quadro clínico da PP caracteriza-se por sangramento vermelho vivo, rutilante, intermitente e indolor, desvinculado de esforços físicos ou traumatismos. O sangramento aparece mais frequentemente no final do segundo trimestre ou ao longo do terceiro trimestre da gravidez. Não se deve realizar o toque vaginal nas pacientes com suspeita de PP devido ao risco de sangramento intenso. Nas pacientes com o diagnóstico confirmado, deve-se realizar amniotomia quando se optar pelo parto via vaginal: a amniotomia favorece a descida fetal, que comprime mecanicamente a borda placentária e diminui a hemorragia.

A ultrassonografia (preferencialmente transvaginal) confirmará a hipótese diagnóstica, além de diagnosticar a idade gestacional e a vitalidade fetal. Odiagnóstico diferencial é feito principalmente com as demais causas de sangramento da segunda metade da gestação, a saber: descolamento prematuro de placenta, rotura uterina, rotura do seio marginal e da vasa prévia.

A intensidade do sangramento e o grau de obstrução mecânica do canal do parto é que determinam o tratamento na PP. Em gestações menores de 37 semanas, a conduta será expectante, desde que o sangramento não coloque em risco a gestante. A partir dessa idade gestacional, a conduta será a interrupção da gravidez. A cesariana é a via de parto de eleição na PP. O parto vaginal é uma opção somente em casos selecionados. As taxas de mortalidade materna decaíram em virtude dos melhores recursos no acompanhamento dessas pacientes. No entanto, a mortalidade perinatal permanece elevada, em razão da prematuridade e maior incidência de malformações fetais.

Aspectos relevantes

- É a principal causa de sangramento vaginal no terceiro trimestre da gestação;

- Caracteriza-se por sangramento vermelho vivo, rutilante, intermitente e indolor;

- Não se deve realizar o toque vaginal nas pacientes com suspeita de PP;

- A ultrassonografia transvaginal é principal exame complementar para ajudar no diagnóstico;

- O diagnóstico diferencial é feito com as demais causas de sangramento da segunda metade da gestação;

- A cesariana é a via de parto de eleição nos casos de PP.

Referências

1. REZENDE, Jorge de; REZENDE FILHO, Jorge de; MONTENEGRO, Carlos Antonio Barbosa. Obstetrícia fundamental. 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.
2. CORRÊA, Mário Dias; MELO, Victor Hugo de; AGUIAR, Regina Amélia Lopes Pessoa de; CORRÊA JÚNIOR, Mário Dias. Noções práticas de obstetrícia. 13.ed. Belo Horizonte: Coopmed - Cooperativa Editora e de Cultura Médica LTDA, 2004.
3. PÉRET, FREDERICO JOSÉ AMEDEÉ; CAETANO, JOÃO PEDRO JUNQUEIRA; SOCIEDADE DE OBSTETRÍCIA E GINECOLOGIA DE MINAS GERAIS.Ginecologia e obstetrícia: manual para concursos/TEGO. 4. ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2007.

Responsável

Bruno Freitas Lage, acadêmico do 10º período de Medicina da UFMG. Email: brunoitabira[arroba]ufmg.br

Orientador

Mário Dias Correa Júnior, professor adjunto do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da UFMG.
Email: mariodcorrea[arroba]ufmg.br

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