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Caso 43

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Paciente do sexo masculino, 23 anos, caiu de árvore de 4 metros quando foi pegar uma manga. Procurou o pronto atendimento 6h após acidente. À admissão, apresentava trauma toracoabdominal contuso à esquerda com dor local. Estável hemodinamicamente. O US abdominal mostrou líquido livre na cavidade abdominal e foi feita a TC ao lado.

Com base na imagem tomográfica, qual dos achados não está presente?

a) Laceração do baço

25%

b) Hematoma esplênico

25%

c) Líquido livre

25%

d) Pneumoperitôneo

25%
   

Análise da Imagem

Tomografia Computadorizada (TC) com contraste venoso mostrando extenso hematoma no baço e laceração se estendendo do hilo até a cápsula. Observa-se presença de líquido livre lateralmente ao fígado.

Diagnóstico

Como pode ser visto na imagem, o baço desse paciente foi gravemente lesado, apresentando uma laceração que se estende da cápsula até o hilo e grande hematoma. O fígado apresenta líquido livre lateralmente. Não há quaisquer evidências à tomografia de pneumoperitôneo, visto que as áreas hipodensas no abdome correspondem ao estômago e tecido adiposo abdominal (ver imagem abaixo).

Discussão

O baço é a víscera mais frequentemente acometida no traumatismo contuso abdominal, sendo as colisões de veículos e quedas de motocicleta os maiores responsáveis. A suspeita de lesão esplênica se baseia no mecanismo de lesão e no exame clínico. Traumatismos toracoabdominais esquerdos com tatuagem traumática acompanhados de fraturas de arcos costais inferiores são altamente sugestivos de trauma esplênico. A presença de choque hipovolêmico associado aumenta a probabilidade de lesão no baço.

O atendimento inicial de qualquer vítima de trauma deve seguir os princípios do ATLS. No paciente instável hemodinamicamente, deve ser feito um FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma) ou lavado peritoneal diagnóstico para identificar se há líquido livre (sangue) na cavidade abdominal. Nos pacientes estáveis, a tomografia com contraste venoso confirma o diagnóstico e classifica a lesão do baço. A classificação mais utilizada é a da AAST (American Association for the Surgery of Trauma). Ela classifica as lesões em graus de I a V de acordo com o grau de lesão.

A conduta conservadora ou cirúrgica em um caso de lesão esplênica deve levar em conta o risco de hemorragias potencialmente fatais e a possibilidade de sepse fulminante pós-esplenectomia (incidência de 0,3-1,5% em adultos e 0,6-10% em crianças, com taxa de mortalidade entre 50-60%). O protocolo para tratamento de lesões esplênicas contusas do Hospital João XXIII em Belo Horizonte, MG propõe o tratamento não operatório para todos os pacientes com lesões esplênicas grau I a III (em crianças também IV a V), desde que estáveis hemodinamicamente e sem sinais de irritação peritoneal. Os pacientes são monitorizados em unidade de tratamento semi-intensivo com exame físico seriado e hemogramas diários durante 5 a 7 dias, quando é feita nova TC de abdome e programada a alta hospitalar.

No caso apresentado, mesmo com uma lesão grau IV em paciente adulto, foi optado pelo tratamento conservador (não cirúrgico), tendo em vista a estabilidade hemodinâmica 6h após o acidente. Após 2 dias no CTI, o paciente foi transferido para a enfermaria e permaneceu internado no Hospital Universitário Risoleta Tolentino Neves por mais 5 dias, quando recebeu alta hospitalar.

Aspectos relevantes

- O baço é a víscera mais frequentemente acometida no traumatismo contuso abdominal e a suspeita de lesão esplênica se baseia no mecanismo de trauma e exame clínico
- O atendimento inicial de qualquer vítima de trauma deve seguir os princípios do ATLS
- Nos pacientes instáveis hemodinamicamente, fazer FAST ou lavado peritoneal
- Nos pacientes estáveis, fazer TC para confirmar o diagnóstico e classificar a lesão
- Balancear o risco de hemorragia fatal e o risco de desenvolvimento de sepse fulminante pós-esplenectomia ao tomar a conduta conservadora x cirúrgica.

Referências

- UpToDate: Diagnosis and management of splenic injury in the adult trauma patient
- UpToDate: Surgical management of splenic injury in the adult trauma patient 
- Pires MTB, Starling SV. Manual de Urgências em Pronto-Socorro. 9ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.

Responsável

Manuel Schütze - Acadêmico do 12º período de Medicina na FM-UFMG.
E-mail: mschutze[arroba]gmail.com

Orientador

João Batista Rezende Neto – Coordenador da Cirurgia de Urgência e do Trauma no Hospital Universitário Risoleta Neves, Professor do Departamento de Cirurgia da FM-UFMG.

Agradecimento

Emanuelle Sávio, Trauma Case Manager, Hospital Universitário Risoleta Tolentino Neves, pela concessão das imagens.

Revisores

Bruno Lage e Fabiana Resende

Commentics

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