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Caso 42

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Homem de 38 anos, natural de Virgem da Lapa-MG, há dois anos iniciou quadro de dor torácica, tosse e disfagia inicialmente após ingestão de alimentos sólidos, e nos últimos meses também de líquidos. Relata moderada perda de peso (4 kg) desde o início dos sintomas e dois episódios de pneumonia no último ano.

Analisando a imagem e os dados descritos, qual o diagnóstico mais provável:

a) Tumor de mediastino

25%

b) Neoplasia de pulmão

25%

c) Acalásia de esôfago

25%

d) Divertículo de Zenker

25%
   

Análise da Imagem

Radiografias do tórax em PA e perfil evidenciando imagem alongada no mediastino posterior, de limites bem definidos e contornos regulares, apresentando aspecto heterogêneo, predominantemente densa porém com múltiplas pequenas áreas lucentes de permeio. Essa alteração estende-se para a direita da linha média em sua porção inferior e para a esquerda em sua porção superior, atingindo o ápice do hemitórax esquerdo. Nesse estudo radiológico, observa-se também cardiomegalia.

 

Imagem 3: Radiografia de tórax em incidência póstero-anterior

Diagnóstico

As imagens e os dados sugerem o diagnóstico de Acalásia de esôfago. Acalásia (“ausência de abertura”) é o distúrbio motor esofágico mais comum. Essa afecção pode ser primária (idiopática) ou secundária à Doença de Chagas ou neoplasia. Em áreas endêmicas para Doença de Chagas, esta é a causa mais comum. Com o evoluir da doença, ocorre dilatação do esôfago, disfagia esofágica e retenção de alimentos na luz do órgão, podendo ocorrer regurgitação e aspiração com ocorrência de pneumonia.  Pode ser observada em qualquer faixa etária com predomínio entre os 20 e 40 anos. 
Tumor de Mediastino: A maioria dos pacientes com massas mediastinais é assintomática. Os sintomas mais comuns são dor torácica, tosse, rouquidão e dispneia, enquanto a disfagia é menos frequente. No mediastino posterior, onde se localiza o esôfago, os tumores neurogênicos são mais comuns e podem causar sintomas neurológicos.
Neoplasia de pulmão: Os sintomas mais comuns devidos aos efeitos intratorácicos do câncer são tosse, hemoptise, dor torácica e dispneia. O diagnóstico é realizado por exame citológico. O tabagismo é o principal fator de risco para o desenvolvimento de câncer de pulmão.
Divertículo de Zenker: trata-se de disfunção do músculo cricofaríngeo, constituinte do esfíncter esofágico superior que apresenta-se hipertônico e com relaxamento incompleto. O esforço da musculatura faríngea em transpor o alimento através do esfíncter hipertônico provoca uma protusão da mucosa através da parede muscular formando o divertículo. Esse divertículo pode tornar-se muito grande o que determina disfagia orofaríngea e retenção de alimentos que podem ser regurgitados e até aspirados.

Discussão

Esse paciente, procedente de Virgem da Lapa–MG era portador de Doença de Chagas e apresentava uma acalásia de esôfago secundária a essa afecção. Os distúrbios motores na acalásia de esôfago são devidos a alterações da inervação intrínseca do órgão. Há perda da inervação principalmente inibitória produtora de óxido nítrico, com preservação da inervação excitatória colinérgica.

A Doença de Chagas resulta da infecção pelo protozoário Trypanosoma cruzi. Em áreas endêmicas, a primeira exposição ao T. cruzié geralmente subclínica, sendo rara a manifestação de infecção sistêmica aguda. A doença de Chagas crônica envolve sequelas tardias em órgão específico, mas sem sintomas sistêmicos como febre e linfadenopatia. Há um período latente de até 20 anos do início presumido da infecção. Nenhum ou poucos parasitas são encontrados nos órgãos afetados. As principais manifestações clínicas da doença crônica são a cardiomiopatia (manifestação mais comum), megaesôfago e megacólon. Grande parte dos pacientes com Doença de Chagas gastrointestinal também têm cardiomiopatia, o que não ocorre na acalásia idiopática. Quanto às manifestações gastrointestinais, o envolvimento esofágico é mais comum que o do cólon sendo que outros órgãos podem ser acometidos, como estômago e intestino delgado.

O diagnóstico da Doença de Chagas gastrointestinal baseia-se em testes sorológicos, sintomas, epidemiologia e achados radiológicos. Radiografias de tórax podem mostrar nível hidroaéreo e dilatação do esôfago. Estudo radiológico contrastado do esôfago mostra um esôfago dilatado, com retardo de esvaziamento e afilamento de sua porção distal (imagem em “bico de pássaro”). O padrão ouro para o diagnóstico de acalásia é a manometria esofágica que mostra além de hipertonia e alterações do relaxamento do esfíncter esofágico inferior, totalidade das ondas em corpo esofágico simultâneas. A endoscopia digestiva alta deve ser realizada para excluir a presença de doença maligna, visto que esses pacientes têm um risco maior de desenvolver o carcinoma de células escamosas do esôfago.

Aspectos relevantes

- As principais manifestações clínicas da doença de Chagas crônica são a cardiomiopatia, o megaesôfago e o megacólon, sendo a cardiomiopatia chagásica muito mais comum.
- O sintoma mais comum do acalásia é a disfagia, inicialmente para sólidos.
- Pacientes com acalásia de esôfago  têm risco aumentado de câncer nesse órgão.
- O diagnóstico da doença de Chagas gastrointestinal se baseia em testes sorológicos, sintomas, epidemiologia sugestiva e achados radiológicos.

Referências

1. http://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-management-of-gastrointestinal-chagas-disease?source=related_link
2. http://www.uptodate.com/contents/chagas-disease-natural-history-and-diagnosis?source=related_link
3. http://www.uptodate.com/contents/epidemiology-and-control-of-chagas-disease?source=related_link
4. http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-achalasia?source=related_link
5. Goldman, Lee. Cecil Medicina. 23ª edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.

Responsável

Rafael Mattos Tavares – acadêmico do 9º período de Medicina da FM-UFMG.
E-mail: rafaelmattostavares[arroba]gmail.com

Orientador

Dra. Luciana Dias Moretzsohn, Professora do Departamento de Clínica Médica da UFMG. Email: lu18[arroba]uai.com.br
Dra. Fabiana Paiva Martins - Professora Assistente do Departamento de Propedêutica Complementar da FM-UFMG, Médica Radiologista do HC-UFMG. Email: fabpaivamartins[arroba]gmail.com

Agradecimentos

Dra. Rosalia Morais Torres – Professora Adjunta do Departamento de Clínica Médica - FM-UFMG, pela concessão das imagens.
E-mail: rmtorres[arroba]medicina.ufmg.br
Priscila Maria Goulart Ribeiro – acadêmica do 9º período de Medicina da FM-UFMG, pelo seu apoio na obtensão das imagens e na elaboração do caso. E-mail: mgr.priscila[arroba]yahoo.com.br

Revisores

Manuel Schutze e Glauber Eliazar

Commentics

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