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Caso 415

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Paciente do sexo masculino, 48 anos, portador de diabetes mellitus tipo 2 descontrolado, apresenta dor escrotal e perianal progressiva, aumento do volume escrotal e febre há 4 dias. Ao exame físico: regular estado geral, importante aumento do volume escrotal com eritema local e crepitação; reflexo cremastérico positivo. Toque retal sem coleções ou tumorações. Glicemia capilar: 247 mg/dL, global de leucócitos: 12420 células/mm³ (87% neutrófilos, 3% bastonetes) e PCR: 347 mg/L. Solicitada tomografia computadorizada da pelve.

Com base na história clínica e nas imagens apresentadas, qual é o provável diagnóstico do paciente?

a) Torção testicular

25%

b) Orquiepididimite aguda

25%

c) Torção do apêndice testicular

25%

d) Gangrena de Fournier

25%
   

Análise da imagem

Imagem 1: Tomografia computadorizada (TC) da pelve, corte axial. Observa-se densificação dos planos adiposos (setas azuis), presença de gás – enfisema subcutâneo (círculo laranja) – e linfonodomegalia (círculos verdes) em região inguinal esquerda. A presença de coleções de gás nos tecidos, sem história de trauma, sugere a presença de microrganismos anaeróbicos que produzem, por metabolismo anaeróbio, gases pouco solúveis em água.

 

Imagem 2: TC da pelve, corte axial. Observa-se densificação de planos adiposos (setas azuis) e presença de gás no períneo e bolsa testicular esquerda (tracejado laranja).

 

Imagem 3: TC da pelve, corte axial. Espessamento da túnica Dartos e fáscias espermáticas (em amarelo), principalmente à esquerda, e presença de gás no períneo e bolsa testicular esquerda (tracejado laranja).

Diagnóstico 

           Em um quadro de escroto agudo – dor moderada a grave em região escrotal de rápida evolução –, deve-se investigar as principais etiologias que requerem tratamento de emergência (Tabela 1). Nesse caso, a gangrena de Fournier é a principal hipótese diagnóstica, haja vista o quadro clínico, laboratorial e a imunossupressão pelo diabetes não controlado, um fator de risco importante. Os achados radiológicos reforçam esta hipótese, mas não são essenciais para o diagnóstico e não devem atrasar a conduta cirúrgica.

           A torção testicular, decorrente da torção do cordão espermático, caracteriza-se por obstrução do fluxo sanguíneo causando isquemia. É mais comum nos períodos neonatal e pós-puberal. O diagnóstico é clínico ou, em caso de dúvida, por ultrassonografia (US) com Doppler da bolsa escrotal.

           A orquiepididimite aguda tem origem infecciosa na maioria dos casos. Seu diagnóstico presuntivo é clínico, mas a US com Doppler da bolsa escrotal deve ser solicitada para diagnóstico diferencial mais acurado com torção testicular.. A US evidenciaria hipoecogenicidade do epidídimo e/ou testículo, associado ou não a hiperfluxo ao estudo Doppler. A identificação do patógeno em urocultura ou swab uretral ajuda a confirmar o diagnóstico. 

           A torção de apêndice testicular é mais comum entre 7 e 14 anos de idade. A  evolução da dor é mais gradual do que na torção testicular, podendo ser confirmado por ultrassonografia.

 

Tabela 1. Diagnóstico diferencial do escroto agudo. Adaptado de: Eyre RC. Acute scrotal pain in adults. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on January 10, 2021.).

 

1Reflexo cremastérico: contração reflexa do músculo cremaster e elevação testicular ao estímulo da região superomedial da coxa ipsilateral. 2Sinal de Prehn: alívio da dor após elevação manual do escroto. 

Discussão do caso 

           A fasciíte necrosante (ver Caso 381) do períneo e/ou da genitália externa é denominada gangrena de Fournier. Essa é uma emergência urológica, uma vez que se trata de uma infecção – polimicrobiana, na maior parte dos casos – que leva à oclusão vascular, isquemia e necrose de tecidos moles (Imagem 3), conferindo alta mortalidade. Em muitos casos, no entanto, o início dos sintomas ocorre de maneira insidiosa e, por isso, um alto nível de suspeição é fundamental.

           Acomete majoritariamente homens entre 50 e 79 anos e tem como fatores de risco as comorbidades que prejudicam a microcirculação e/ou causam imunossupressão – como diabetes, hipertensão, obesidade, insuficiência cardíaca, entre outros. O foco da infecção pode ser urogenital, gastrointestinal ou cutâneo, geralmente originando-se de abscessos genitais/anorretais, úlceras de pressão, infecções do trato urinário complicadas e infecções de sítio cirúrgico, mas podendo ocorrer em indivíduos saudáveis sem causas identificáveis. 

           A partir dessas lesões, dissemina-se pelas fáscias superficial (de Colles) e profunda do períneo. Como a fáscia de Colles é contínua com a túnica Dartos (no escroto e pênis) e com a fáscia de Scarpa (no abdome e tórax), há também rápida disseminação para parede anterior do abdome, coxas e, menos frequentemente, testículos.

           Devido a sua alta morbimortalidade, o diagnóstico é clínico e o tratamento não deve ser adiado pelos exames de imagem. Quando há dúvida diagnóstica ou é preciso determinar a extensão do acometimento para o planejamento operatório, a tomografia computadorizada é o exame de escolha. Achados comuns são: gás em tecidos moles, densificação dos planos adiposos e edema de músculo e/ou fáscia. 

           Para o tratamento, indica-se estabilização clínica, reposição volêmica e, se necessário, controle glicêmico. O início do tratamento cirúrgico deve ser precoce e agressivo, ocorrendo nas primeiras 24 horas da apresentação do paciente, sendo necessários desbridamentos completos e repetitivos. A antibioticoterapia endovenosa, empírica e precoce também deve ser instituída, com antibióticos de boa penetração em tecidos inflamados e efetivos contra bactérias aeróbias, anaeróbias, gram positivas e gram negativas. O esquema deve ser modificado a partir dos resultados das culturas microbiológicas e da evolução clínica do paciente.  

 

Imagem 3: Gangrena de Fournier. A fasciíte necrosante pode envolver o escroto e apresentar-se com eritema, edema e necrose locais. Fonte: Eyre RC. Acute scrotal pain in adults. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on January 10, 2021.).

Aspectos relevantes

- As emergências urológicas que compõem o escroto agudo são: torção testicular, orquiepididimite aguda e gangrena de Fournier;

  • - A gangrena de Fournier apresenta alta morbimortalidade devido à sua gravidade e alta velocidade de disseminação;

  • - Acomete majoritariamente homens entre 50 e 79 anos e seu principal fator de risco é a diabetes mellitus;

  • - Seu diagnóstico é clínico, apresentando-se com eritema, edema e dor local difusa, podendo evoluir com bolhas, necrose e crepitações;

  • - O tratamento inclui antibioticoterapia de amplo espectro e desbridamento cirúrgico precoces.

Referências

  1. 1. Voelzke B, Hagedorn J. Presentation and Diagnosis of Fournier Gangrene. Urology. 2018;114:8-13;

  2. 2. Eyre RC. Acute scrotal pain in adults. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on January 10, 2021.);

  3. 3. Hagedorn J, Wessells H. A contemporary update on Fournier's gangrene. Nat Rev Urol. 2016;14(4):205-214;

  4. 4. Ballard D, Mazaheri P, Raptis C, Lubner M, Menias C, Pickhardt P et al. Fournier Gangrene in Men and Women: Appearance on CT, Ultrasound, and MRI and What the Surgeon Wants to Know. Can Assoc Radiol J. 2020;71(1):30-39;

  5. 5. Bonkat G, Bartoletti RR, Bruyère F, Cai T, Geerlings SE, Köves B, Schubert S, Wagenlehner F, Mezei T, Pilatz A, Pradere B, Veeratterapillay R. EAU Guidelines on Urological Infections. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam 2020. 978-94-92671-07-3. Publisher: EAU Guidelines Office. Place published: Arnhem, The Netherlands.

Responsável

Gabriella Yuka Shiomatsu, acadêmica do 11° período de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

E-mail: gabriellashiomatsu[arroba]gmail.com

Orientadores

Rafael Fagionato Locali, urologista assistente da Unidade de Transplante Renal do Hospital das Clínicas de São Paulo.

E-mail: rafael.locali[arroba]gmail.com 

 

Júlio Guerra Domingues, médico radiologista, professor do Departamento de Anatomia e Imagem da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

E-mail: jgdjulio[arroba]gmail.com

Revisores

Almir Marquiore Júnior, Mariana Dinamarco Mestriner, Melina Assunção Gomes de Araújo, Rafael Arantes Oliveira, Katharina Lanza

Questão de prova

[Universidade Federal de Goiás – Residência Médica 2013 – Acesso Direto] A presença de uma fasceíte necrotizante em região genital e períneo leva ao diagnóstico de Gangrena de Fournier. Dentre as características próprias do quadro dessa doença, NÃO se inclui a seguinte:

a) Presença de lesões com hiperemia, flogose, necrose peniana ou escrotal.

25%

b) Alta morbimortalidade em virtude da agressividade da infecção.

25%

c) Antibioticoterapia com cobertura para bactérias Gram-positivas, Gram-negativas e anaeróbias.

25%

d) Oxigenioterapia hiperbárica como tratamento de primeira linha.

25%

e)

25%
   

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