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Caso 414

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Sexo masculino, 12 anos, queixa-se de urina com aspecto de “coca-cola” há uma semana. Mãe relata que o filho apresentou “virose” e que já havia observado a urina assim antes. Nega febre ou dor. Criança e pais saudáveis. Tio falecido que necessitou de hemodiálise. Ao exame: corado, hidratado, anictérico, acianótico. FC: 90 bpm, FR: 18 irpm, PA: 100x70 mmHg, sem edemas. Urina rotina com hemácias dismórficas. Colesterol total e frações, albumina e complemento normais. ASLO, FAN e Anti-dsDNA negativos. Solicitada biópsia renal.

Considerando o caso clínico exposto e as imagens apresentadas, qual o diagnóstico mais provável?

a) Nefropatia por imunoglobulina A (IgA)

25%

b) Nefrite lúpica

25%

c) Glomerulopatia por lesões mínimas

25%

d) Glomerulonefrite difusa aguda pós-estreptocócica

25%
   

Análise da imagem

Imagem 1: Corte histológico renal em microscopia óptica. Coloração PAS. Evidencia-se proliferação mesangial da matriz glomerular (cabeças de seta) e hipercelularidade (círculos pontilhados).

 

.

Imagem 2: Microscopia eletrônica de varredura glomerular. Há evidência de espessamento da membrana basal glomerular resultante de depósito imune para-mesangial (setas vermelhas). Destaca-se que apenas a imunofluorescência é capaz de fornecer a etiologia da deposição. MB: membrana basal; CM: células mesangiais

 

Imagem 3: Biópsia renal com técnica de imunofluorescência direta. Observa-se intensa imunodeposição de anticorpos anti-IgA no mesângio glomerular (áreas verde-fluorescentes).

Diagnóstico 

            Caso clássico de nefropatia por IgA, caracterizada por hematúria macroscópica desencadeada por IVAS em paciente pediátrico. Tipicamente não se observa queda da função renal, hipertensão ou alterações laboratoriais séricas. A biópsia renal revela proliferação da matriz mesangial, hipercelularidade e deposição mesangial da imunoglobulina A (IgA), achado patognomônico da doença (Figura 1).

            A nefrite lúpica é uma comorbidade grave de pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES), cujas manifestações variam desde hematúria e proteinúria discretas a síndrome nefrítica aguda, síndrome nefrótica e doença renal crônica. A normalidade do FAN, Anti-dsDNA e complemento enfraquecem essa possibilidade. Tipicamente, o padrão imunohistoquímico é chamado full house com IgA, IgG, IgM, C1q e C3 positivos.

            A glomerulopatia por lesões mínimas é um tipo de síndrome nefrótica clássica com edema, proteinúria maciça e hipoalbuminemia. Em geral, os níveis de creatinina, ureia e complemento estão normais. É diagnosticada principalmente na infância. O prognóstico é bom, devido à resposta à corticoterapia.

            Glomerulonefrite difusa aguda pós-estreptocócica (GNDAPE) é a principal forma de glomerulonefrite aguda na infância. Acomete escolares após episódios de faringoamigdalites ou infecções de pele por cepas nefritogênicas do Streptococcus Beta-hemolítico do grupo A. A ausência do anticorpo antiestreptolisina O (ASLO) e a normocomplementemia afastam esse diagnóstico. 

 

Figura 1: A) Glomérulo normal visualizado à microscopia eletrônica de varredura (Fonte:  Adaptado de https://www.kidneypathology.com/English_version/Glomeruli_histology.html); B) Glomérulo acometido por Nefrite Lúpica visualizado  à microscopia eletrônica de varredura. Presença de depósitos eletrodensos de distribuição difusa, incluindo porção subepitelial, mesangial e subendotelial (Fonte: Adaptado de Pinheiro et al 2018); C) Glomerulopatia por lesões mínimas visualizada à microscopia eletrônica de varredura. Nota-se deslocamento difuso dos pedicelos podocitários que permitem a evasão proteica para urina (Fonte: Agnes Fogo, MD e Jornal Americano de Doenças Renais - Atlas de Patologia Renal. Disponível em www.ajkd.org; D) Glomerulonefrite difusa aguda visualizada à microscopia eletrônica de varredura. Notar depósitos subendoteliais e condensação do citoesqueleto no citoplasma epitelial adjacente (Fonte: Imagem cedida por Simões e Silva, A.C., MD, PhD).

 

Discussão do caso

            A nefropatia por IgA (Doença de Berger) é importante causa de glomerulonefrite em adolescentes e adultos jovens, principalmente asiáticos. Em crianças, o acometimento é similar entre meninos e meninas (1,6:1 casos), mas, em adultos, predomina no sexo masculino, com proporção de 2-3:1.

            O principal sintoma é a hematúria macroscópica recorrente, geralmente precipitada pela infecção de vias aéreas superiores, principalmente em crianças. Em adultos, é comum a presença de hematúria microscópica com níveis moderados de proteinúria, além de hipertensão arterial. Proteinúria maciça/nefrótica é incomum. A fisiopatologia ainda não é claramente compreendida, mas parece haver 4 etapas fundamentais na deposição de IgA no mesângio glomerular, que  são descritas na

Figura 2. Embora pareça haver atuação do sistema complemento, laboratorialmente não há alterações evidentes.

 

Figura 2: Fisiopatologia da nefropatia por IgA. Em geral, a doença se inicia com um quadro infeccioso em indivíduos geneticamente predispostos à condição. Linfócitos B iniciam a produção de IgA deficiente (não galactosilada), que interagem com autoanticorpos culminando na produção de imunocomplexos. Nesses pacientes, a depuração hepática de imunocomplexos está prejudicada, permitindo sua circulação contínua pela corrente sanguínea. Nos rins, a deposição imune de IgA no mesângio determina o quadro inflamatório responsável pela sintomatologia da doença. Fonte: elaborado pelo autor. 

 

            O diagnóstico da nefropatia por IgA inclui o reconhecimento de um subtipo de síndrome nefrítica e a diferenciação com outras glomerulonefrites, como a GNDAPE (a qual, em geral, ocorre de 7 a 10 dias após o quadro de IVAS) e a nefrite lúpica, além da avaliação de possíveis causas secundárias. Urina rotina, função renal, perfil lipídico, albumina, complemento, ASLO, FAN e Anti-dsDNA podem auxiliar no diagnóstico. O diagnóstico definitivo é obtido pela visualização de deposição imune com predominância de IgA no mesângio por meio de biópsia renal com utilização de imunofluorescência direta (Imagem 2).

            A nefropatia por IgA tem prognóstico bastante variável, de leve acometimento da função renal até a doença renal terminal. Os preditores clínicos da evolução da doença são: hipertensão, função renal ao diagnóstico, proteinúria basal e sua evolução durante o seguimento. A presença de síndrome nefrótica associa-se a formas graves da doença. As quatro variáveis histológicas da Classificação de Oxford auxiliam nessa predição (Figura 3).

Figura 3: Cortes histológicos renais corados pela técnica PAS (Magnificação de 400x), demonstrando as quatro variáveis histológicas da Classificação de Oxford: (A) Celularidade e proliferação da matriz mesangial (setas); (B) Glomeruloesclerose segmentar (setas) e adesão capsular (asterisco); (C) Hipercelularidade endocapilar (delimitado pela linha pontilhada); (D) Fibrose intersticial e atrofia tubular (entre as linhas pontilhadas). Adaptado de Fabiano et al, 2016 [5].

 

            O tratamento varia com a gravidade e apresentação da doença. Casos leves podem ser abordados utilizando inibidores da enzima conversora de angiotensina ou bloqueadores dos receptores de angiotensina. Pacientes com doença rapidamente progressiva para DRC e associada a proteinúria nefrótica podem beneficiar-se de terapia imunossupressora com glicocorticóides, ciclofosfamida ou azatioprina. Casos graves podem requerer hemodiálise.

Aspectos relevantes 

- A nefropatia por IgA (Doença de Berger) é importante causa de glomerulonefrite em adolescentes e jovens adultos, sendo predominante no sexo masculino e em indivíduos asiáticos;

- O principal sintoma associado à nefropatia por IgA é a hematúria macroscópica recorrente, frequentemente precipitada por IVAS. Níveis leves ou moderados de proteinúria podem ser detectados;

- A fisiopatologia parece envolver defeitos na síntese de IgA, depuração deficiente de imunocomplexos e deposição imune de IgA (e, por vezes, IgG) no mesângio, causando inflamação;

- O prognóstico é bastante variável e está relacionado às condições clínicas do paciente ao diagnóstico. Hipertensão, função renal reduzida e proteinúria progressiva estão associadas a piores desfechos clínicos;

- O tratamento depende da forma de apresentação da doença. Casos leves podem ser manejados com medicação nefroprotetora; casos moderados e graves podem exigir imunossupressão e até hemodiálise.

 

Referências

Responsável

Raphael Dias, acadêmico do 9º período da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

E-mail: diasraphaelf[arroba]gmail.com

Orientadores

Profª. Ana Cristina Simões e Silva, Professora Titular do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

E-mail: acssilva[arroba]hotmail.com

 

Dr. Stanley de Almeida Araújo, Nefropatologista e Preceptor da Residência Médica de Patologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais.

E-mail: stanleyaa[arroba]gmail.com

Revisores

Mateus Monteiro, Leandra Diniz, Letícia de Melo Elias, Mirella Diniz, Renata Aguiar, Prof. Júlio Guerra Domingues.

Questão de prova

Hematúria macroscópica associada à infecção do trato respiratório alto ou a exercícios físicos violentos ocorre na:

a) glomerulosclerose segmentar e focal.

25%

b) nefropatia IgA.

25%

c) glomerulonefrite membranosa.

25%

d) glomerulonefrite membranoproliferativa.

25%

e) púrpura de Henoch-Schönlein.

25%
   

Commentics

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