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Caso 413

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Paciente do sexo masculino, 17 anos, há 6 anos apresentou episódios de disfagia, com diagnóstico de esofagite erosiva devido à doença do refluxo gastroesofágico e de estenose esofágica - visualizada na endoscopia digestiva alta (EDA). Realizada dilatação com vela de Savary, além de controle com inibidor de bomba de prótons e EDAs anuais. Há uma semana, após novos sintomas de disfagia para sólidos, realiza EDA, mostrando estenose no terço distal do esôfago, sendo subemetido à nova sessão de dilatação.

Sobre as estenoses benignas do esôfago, é correto afirmar:

a) A ingestão de substâncias corrosivas é uma causa comum de esofagite crônica e estenose esofágica.

25%

b) A esofagografia é o exame de escolha para diagnóstico e tratamento.

25%

c) A estenose péptica secundária a DRGE é sua principal etiologia.

25%

d) O tratamento de escolha consiste em correção cirúrgica, preferencialmente por via laparoscópica.

25%
   

Análise da imagem

                                                             

Imagem 1: Endoscopia digestiva alta, visualização do terço distal do esôfago. Esôfago exibindo área de estenose anelar em terço distal, a 36 cm da arcada dental superior, impedindo a progressão do endoscópio (círculo amarelo).                                                                                                                                                                                                                                                                       

Imagem 2: Endoscopia digestiva alta, visualização do terço distal do esôfago. Esôfago exibindo área de estenose anelar em terço distal, a 36 cm da arcada dental superior, impedindo a progressão do endoscópio (círculo amarelo). 

 

                                                       

Imagem 3: Endoscopia digestiva alta, visualização do terço distal do esôfago. Área de estenose anelar em terço distal (círculo amarelo), pela qual foi passado fio guia pelo canal de instrumentação (seta vermelha) e iniciada dilatação com velas de Savary-Gilliard de até 12,8 mm de diâmetro.                                   

 

                                                         

Imagem 4: Endoscopia digestiva alta, visualização do terço distal do esôfago. Lacerações após  dilatação com velas de Savary-Gilliard de até 12,8 mm de diâmetro (setas vermelhas).                                   

Diagnóstico

            As estenoses esofágicas benignas têm causas diversas, sendo a mais comum a estenose péptica. Também pode ser desencadeadas por ingestão de substâncias corrosivas (causando esofagite aguda), além do uso prolongado de cateter nasogástrico ou nasoenteral, radioterapia, esofagite infecciosa, esofagite eosinofílica, sarcoidose, dentre outras causas. 

            A esofagografia é considerada o exame inicial para avaliação da estenose, permitindo definir seu grau, localização e presença de tortuosidades. A endoscopia digestiva alta permite a confirmação diagnóstica e realização de biópsias (para exclusão de malignidades). É importante ainda por ser a via utilizada para dilatação esofágica, se necessário.

            O tratamento da estenose péptica é feito com inibidor de bomba de prótons (IBP) em dose adequada e mudanças de estilo de vida para evitar o refluxo. É fundamental avaliar a necessidade de dilatações esofágicas endoscópicas, além  da cirurgia de fundoplicatura para resolução do quadro de DRGE. A estenose esofágica de causa péptica é geralmente anelar, no segmento distal e responsivo à dilatação, ainda que com possível/eventual  recorrência do quadro.

Discussão do caso 

            A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) consiste no fluxo retrógrado de conteúdo gástrico para o esôfago de forma prolongada e patológica, capaz de causar manifestações clínicas de gravidade variável, associadas ou não a complicações. A estenose esofágica é uma das possíveis complicações da DRGE, uma vez que a lesão intensa da mucosa do esôfago pelo conteúdo gástrico pode causar espessamento das camadas mucosa, submucosa e muscular, evoluindo para fibrose e estenose luminal. Apesar de o DRGE ser a principal causa de estenose do esôfago, são conhecidas outras diversas causas:

 

Tabela 1: Causas da estenose de esôfago

 

            As manifestações típicas das estenoses de esofâgo são disfagia progressiva (iniciando com alimentos sólidos e progredindo para líquidos), regurgitação e pirose. Pode haver perda de peso involuntária, eructações com soluços frequentes e dor torácica.  

            O diagnóstico da estenose esofágica consiste em uma anamnese minuciosa, somada à propedêutica complementar. A esofagografia é um exame inicial importante, que permite definir seu grau, localização e presença de tortuosidades. A endoscopia digestiva alta, por sua vez, é importante para avaliação da mucosa, exclusão de malignidade por meio de biópsias. A ecoendoscopia e a esofagomanometria também podem ter importância em casos selecionados.

 

 

Radiation-induced esophageal stricture. A. Esophagogram shows 5-cm long stricture (arrow) in mid-esophageal area. B. Dilation of stricture using 15-mm-diameter balloon under fluoroscopic guidance. Because dilation was not easily accomplished, caliber of balloon catheter was not increased to 20 mm. C. Esophagogram one month after balloon dilation shows improvement of stricture (arrow). Patient's symptoms were also resolved, but symptoms recurred two months later. 

Figura 1: Esofagografia com duplo contraste evidencia estenose esofágica induzida por radiação. (Disponível em: https://www.researchgate.net/figure/Radiation-induced-esophageal-stricture-A-Esophagogram-shows-5-cm-long-stricture-arrow_fig1_46108439)

 

            O tratamento das estenoses de esôfago tem como objetivo a resolução dos sintomas e a prevenção de recorrência. As dilatações esofágicas são opções eficientes para a correção das estenoses. Os dilatadores mais utilizados são as sondas de Savary Gilliard e dilatadores hidrostáticos.

 

Tabela 2: Dilatações mais frequentemente utilizadas atualmente

 

Figuras 2 e 3: Dilatação esofágica com uso de balão hidrostático (figura à esquerda) e com dilatador de Savary-Gilliard (figura à direita). (Disponível em: https://jacobeparesoto.com.br/antigo/dilatacao-do-esofago/)

 

            Além das dilatações, a estenose péptica do esôfago deve ser tratada com inibidor de bomba de prótons e mudanças de estilo de vida para evitar o refluxo, na tentativa de reduzir as recidivas. Contudo, alguns estudos mostram que até 70% dos pacientes com estenose esofágica necessitam de repetidas dilatações. Dessa forma, para a resolução do quadro de DRGE, deve-se investigar bem sua causa, além de considerar a indicação da cirurgia de fundoplicatura para casos refratários.

Aspectos relevantes: 

  • - A principal etiologia da estenose esofágica é a esofagite péptica, decorrente da DRGE

  • - Os sintomas da estenose de esofâgo são disfagia progressiva, regurgitação e pirose. Pode haver perda de peso involuntária, eructações com soluços frequentes e dor torácica

  • - Os principais exames complementares utilizados são a endoscopia digestiva alta e o esofagograma

  • - As dilatações esofágicas são opções eficientes para a correção das estenoses benignas do esôfago

  • - Os dilatadores mais utilizados atualmente são os  guiados por fio-guia e os balões hidrostáticos

  • - O paciente com estenose péptica do esôfago também deve ser tratado com IBP e medidas comportamentais. Fundoplicatura deve ser avaliada em casos refratários

Referências:

  • 1. Novais P, Lemme E, Equi C, Medeiros C, Lopes C, Vargas C. Estenoses benignas de esôfago: abordagem endoscópica com velas de Savary-Gilliard. Arquivos de Gastroenterologia. 2008 Dec;45(4):290-4.

  • 2. Varudkar, A., Deshmukh, S., & Vitekar, D.  Management of benign oesophageal strictures: our experience at tertiary care centre. International Surgery Journal. 2017 Feb 25; [Online] 4:3

  • 3. VARUDKAR, Anagha S.; DESHMUKH, Santoshkumar N.; VITEKAR, Dyanesh D. Management of benign oesophageal strictures: our experience at tertiary care centre. International Surgery Journal, [S.l.], v. 4, n. 3, p. 1044-1048, feb. 2017. ISSN 2349-2902. Disponível em: <https://ijsurgery.com/index.php/isj/article/view/878/933>. Date accessed: 22 sep. 2020. doi:http://dx.doi.org/10.18203/2349-2902.isj20170859.

  • 4. McBride MA, Ergun GA. The endoscopic management of esophageal strictures. Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America. 1994 Jul 1;4(3):595-621.

  • 5. Andreollo NA, Lopes LR, Inogutti R, Brandalise NA, Leonardi LS. Tratamento conservador das estenoses benignas do esôfago através de dilatações. Análise de 500 casos. Revista da Associação Médica Brasileira. 2001 Sep;47(3):236-43.

Responsável:

Rafaela de Souza Furtado, acadêmica do oitavo período da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

E-mail: rafaelasouza.furtado[arroba]gmail.com

Orientador:

Luciana Costa Faria, Professora associada do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

Email: lucostafaria[arroba]hotmail.com

Luiz Ronaldo Alberti, Professor associado do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

Email: luizronaldoa[arroba]yahoo.com.br

Revisores:

Larissa Rezende, Flávio Augusto Paes de Oliveira, Mirella Monique Lana Diniz, Camila Storch Carvalho, Bruno Jordão Chaves, Prof. Júlio Guerra Domingues.

Questão de prova

(Residência Médica / Distrito Federal / 2009) Quanto ao tratamento da DRGE, assinale a opção INCORRETA:

 

a) As medidas comportamentais recomendadas são elevar a cabeceira do leito, evitar comer antes de deitar-se e emagrecer.

25%

b) A supressão da secreção ácida é essencial na terapia da DRGE, sendo os inibidores de bomba de prótons (IBP) os mais indicados, inicialmente por quatro a doze semanas.

25%

c) O tratamento de manutenção com IBP não é necessário para a maioria dos pacientes devido à baixa taxa de recorrência dos sintomas.

25%

d) O tratamento cirúrgico da DRGE está indicado em formas complicadas da doença, como estenose, úlcera ou esôfago de Barrett.

25%

e) O tratamento cirúrgico de escolha para a DRGE é hiatoplastia com fundoplicatura de Nissen.

25%
   

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