Você está convidado a preencher o formulário do projeto Imagem da Semana sobre o uso de redes sociais como ferramenta de ensino médico.
Pedimos que preencha os dados aqui com seriedade, a fim de melhorar nosso serviço e a estruturação do projeto. Garantimos o sigilo de todos os participantes do questionário, sua identificação não será necessária.

Análise da imagem

Imagem 1: Angiotomografia computadorizada dos vasos cervicais, reconstrução coronal em Maximum Intensity Projection (MIP), fase arteriovenosa. Nesta imagem, podemos distinguir as artérias carótidas internas (em vermelho) e as externas (em azul, emergindo lateralmente). Além disso, nota-se uma extensa dilatação saculiforme logo após a bifurcação da artéria carótida comum esquerda (setas amarelas) na altura de C2 e C3.

Imagem 2: Angiotomografia computadorizada dos vasos cervicais,  reconstrução axial em MIP ao nível de C3, fase arteriovenosa. Evidencia-se uma dilatação saculiforme formada a partir da artéria carótida interna à esquerda (setas amarelas). 

Imagem 3: Reconstrução tridimensional da angiotomografia computadorizada dos vasos cervicais. Formação de estrutura saculiforme a partir da artéria carótida interna esquerda (setas amarelas).

Diagnóstico

            O aneurisma sacular da artéria carótida interna é uma doença rara que se apresenta como uma massa cervical pulsátil, indolor, podendo coexistir sintomas neurológicos centrais. Apresenta-se como abaulamento excêntrico de uma das faces da parede da artéria no estudo angiotomográfico.

            O tumor de corpo carotídeo é o tipo mais comum de paraganglioma de cabeça e pescoço (ver caso 74). Tem predileção pelo sexo feminino e maior incidência na 4ª e 5ª décadas de vida. Forma tumores bem delimitados e altamente vascularizados. Sua imagem radiológica tem densidade semelhante ao músculo na fase pré-contraste, íntima relação com a bifurcação da artéria carótida comum, hiperrealce durante a fase arterial e wash out tardio.

            As dolicoarteriopatias da artéria carótida (Figura 1) são tortuosidades, torções ou enovelamentos provocados por um alongamento anômalo do vaso. São muito prevalentes (encontrados em até 25% da população) e frequentemente assintomáticas. Podem ser identificadas em exames de imagem como dobramento aberrante da artéria carótida sobre seu curso.

Figura 1: Tipos de dolicoarteriopatia da artéria carótida interna. A) tortuosidade, B) enovelamento e C) torção. CCA: artéria carótida comum, ECA: artéria carótida externa, ICA: artéria carótida interna. Retirado de:Yu J, Qu L, Xu B, Wang S, Li C, Xu X et al. Current Understanding of Dolichoarteriopathies of the Internal Carotid Artery: A Review. International Journal of Medical Sciences. 2017;14(8):772-784.

            O higroma cístico é uma proliferação benigna do tecido linfático extremamente rara em adultos. Produz tumoração de crescimento rápido, dolorosa, comum em região cervical (80% dos casos). Na tomografia computadorizada (TC), caracteriza-se por massas císticas hipodensas de delimitação imprecisa. 

Discussão do caso

            O aneurisma da artéria carótida interna (ACI) é uma entidade rara e ainda pouco compreendida, englobando apenas 1% de todos os aneurismas arteriais. É definido como uma dilatação de 120% em seu diâmetro ou de 150% em relação à artéria carótida comum ipsilateral. Apresenta-se comumente por déficits neurológicos - seja por ataque isquêmico transitório ou acidente vascular encefálico. Em 90% dos casos, é possível encontrar massa cervical pulsátil ao exame físico.

            Embora a etiopatogenia do ACI ainda seja controversa, a aterosclerose é identificada como causa básica em 37 a 42% dos casos. Além disso, doenças infecciosas ー como  HIV, tuberculose e sífilis ー,  inflamatórias ー como a arterite de Takayasu ー e doenças do tecido conjuntivo  demonstram ter um papel importante na formação dessas lesões. Já os pseudoaneurismas estão relacionados à história de trauma cervical (contuso ou cortante) ou a punções traumáticas com cateter (Quadro 1).

Quadro 1: Etiologia dos aneurismas da artéria carótida. Fonte: Elaborado pelo autor.

            A avaliação inicial de massas cervicais pulsáteis é feita por meio da avaliação ultrassonográfica com Doppler, que apresenta custo-benefício adequado e acurácia elevada (90-95%) para a diferenciação de massas sólidas e císticas. A angiotomografia computadorizada e a angiorressonância magnética têm substituído a angiografia em grandes centros especializados devido ao menor índice de complicações e à boa precisão na estimativa da extensão da lesão, relação com estruturas vizinhas e presença de trombos.

            O tratamento cirúrgico é preconizado em pacientes com ACI extracraniana, sintomáticos ou não, devido à grande redução na mortalidade após a intervenção (média de 28%) em relação ao curso natural da doença (78%). A lesão de pares cranianos - em especial IX, X e XII - é a complicação mais comum do ato cirúrgico, embora habitualmente transitória.

            Atualmente, a abordagem preconizada é a revascularização pós-ressecção aberta (Imagem 4). No entanto, para pacientes com o pescoço previamente irradiado ou operado, bem como em aneurismas distais cervicais, o procedimento endovascular tem se mostrado mais seguro. Além disso, todos os pacientes devem receber tratamento antitrombótico e acompanhamento clínico.

Imagem 4: Aneurismectomia aberta: a) observa-se o aneurisma após a dissecção das estruturas profundas do trígono cervical anterior; b) são vistos os cotos arteriais após a exérese do aneurisma e em c) é mostrado o aspecto final após a restauração da continuidade arterial. Fonte: acervo pessoal.

Aspectos relevantes

• - O ACI é uma condição rara que deve ser considerada em pacientes com massas cervicais pulsáteis;

• - Parece estar relacionada à aterosclerose, a doenças infecciosas, inflamatórias e do colágeno;

• - A avaliação inicial de pacientes com massa cervical pulsátil é feita com ultrassonografia vascular; 

• - A TC contrastada e a ressonância magnética são exames de excelente acurácia na avaliação de pacientes com afecções cervicais de origem vascular; 

• - O ACI tem elevada mortalidade atrelada ao seu curso natural, devido, principalmente, ao acometimento do sistema nervoso central;

• - O tratamento cirúrgico e antitrombótico dos ACI extracranianos deve ser realizado em todos os pacientes a despeito da ausência de sintomas.

Referências

1. Longo G, Kibbe M. Aneurysms of the Carotid Artery. Seminars in Vascular Surgery. 2005;18(4):178-183;

2. Welleweerd J, den Ruijter H, Nelissen B, Bots M, Kappelle L, Rinkel G et al. Management of Extracranial Carotid Artery Aneurysm. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2015;50(2):141-147;

3. Eckstein H. European Society for Vascular Surgery Guidelines on the Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2018;55(1):1-2;

4. Fankhauser G, Stone W, Fowl R, O'Donnell M, Bower T, Meyer F et al. Surgical and Medical Management of Extracranial Carotid Artery Aneurysms. Journal of Vascular Surgery. 2013;57(1):291;

5. Silvestri V, Borrazzo C, Mele R, d'Ettorre G. Carotid Artery Aneurysm in HIV: A Review of Case Reports in Literature. Annals of Vascular Surgery. 2020;63:409-426.

Responsável

Mariana Alcântara Nascimento, acadêmica do 10º período de medicina da UFMG.

E-mail: mari.alcantara.nascimento[arroba]gmail.com

Orientadores

Alberto Okuhara, cirurgião vascular e professor do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: alberto.hara[arroba]yahoo.com.br

Pedro Augusto Lopes Tito, médico radiologista, professor do Departamento de Anatomia e Imagem da UFMG.

E-mail: ipedrotito[arroba]gmail.com

Revisores

Leandra Diniz, Almir Marquiore Júnior, Marco Fontana, Prof. Júlio Guerra Domingues.

Análise da imagem

Imagem 1: Angiotomografia computadorizada dos vasos cervicais, reconstrução coronal em Maximum Intensity Projection (MIP), fase arteriovenosa. Nesta imagem, podemos distinguir as artérias carótidas internas (em vermelho) e as externas (em azul, emergindo lateralmente). Além disso, nota-se uma extensa dilatação saculiforme logo após a bifurcação da artéria carótida comum esquerda (setas amarelas) na altura de C2 e C3.

Imagem 2: Angiotomografia computadorizada dos vasos cervicais,  reconstrução axial em MIP ao nível de C3, fase arteriovenosa. Evidencia-se uma dilatação saculiforme formada a partir da artéria carótida interna à esquerda (setas amarelas). 

Imagem 3: Reconstrução tridimensional da angiotomografia computadorizada dos vasos cervicais. Formação de estrutura saculiforme a partir da artéria carótida interna esquerda (setas amarelas).

Diagnóstico

O aneurisma sacular da artéria carótida interna é uma doença rara que se apresenta como uma massa cervical pulsátil, indolor, podendo coexistir sintomas neurológicos centrais. Apresenta-se como abaulamento excêntrico de uma das faces da parede da artéria no estudo angiotomográfico.

O tumor de corpo carotídeo é o tipo mais comum de paraganglioma de cabeça e pescoço (ver caso 74). Tem predileção pelo sexo feminino e maior incidência na 4ª e 5ª décadas de vida. Forma tumores bem delimitados e altamente vascularizados. Sua imagem radiológica tem densidade semelhante ao músculo na fase pré-contraste, íntima relação com a bifurcação da artéria carótida comum, hiperrealce durante a fase arterial e wash out tardio.

As dolicoarteriopatias da artéria carótida (Figura 1) são tortuosidades, torções ou enovelamentos provocados por um alongamento anômalo do vaso. São muito prevalentes (encontrados em até 25% da população) e frequentemente assintomáticas. Podem ser identificadas em exames de imagem como dobramento aberrante da artéria carótida sobre seu curso.

Figura 1: Tipos de dolicoarteriopatia da artéria carótida interna. A) tortuosidade, B) enovelamento e C) torção. CCA: artéria carótida comum, ECA: artéria carótida externa, ICA: artéria carótida interna. Retirado de:Yu J, Qu L, Xu B, Wang S, Li C, Xu X et al. Current Understanding of Dolichoarteriopathies of the Internal Carotid Artery: A Review. International Journal of Medical Sciences. 2017;14(8):772-784.

O higroma cístico é uma proliferação benigna do tecido linfático extremamente rara em adultos. Produz tumoração de crescimento rápido, dolorosa, comum em região cervical (80% dos casos). Na tomografia computadorizada (TC), caracteriza-se por massas císticas hipodensas de delimitação imprecisa. 

Discussão do caso

O aneurisma da artéria carótida interna (ACI) é uma entidade rara e ainda pouco compreendida, englobando apenas 1% de todos os aneurismas arteriais. É definido como uma dilatação de 120% em seu diâmetro ou de 150% em relação à artéria carótida comum ipsilateral. Apresenta-se comumente por déficits neurológicos - seja por ataque isquêmico transitório ou acidente vascular encefálico. Em 90% dos casos, é possível encontrar massa cervical pulsátil ao exame físico.

Embora a etiopatogenia do ACI ainda seja controversa, a aterosclerose é identificada como causa básica em 37 a 42% dos casos. Além disso, doenças infecciosas ー como  HIV, tuberculose e sífilis ー,  inflamatórias ー como a arterite de Takayasu ー e doenças do tecido conjuntivo  demonstram ter um papel importante na formação dessas lesões. Já os pseudoaneurismas estão relacionados à história de trauma cervical (contuso ou cortante) ou a punções traumáticas com cateter (Quadro 1).

Quadro 1: Etiologia dos aneurismas da artéria carótida. Fonte: Elaborado pelo autor.

A avaliação inicial de massas cervicais pulsáteis é feita por meio da avaliação ultrassonográfica com Doppler, que apresenta custo-benefício adequado e acurácia elevada (90-95%) para a diferenciação de massas sólidas e císticas. A angiotomografia computadorizada e a angiorressonância magnética têm substituído a angiografia em grandes centros especializados devido ao menor índice de complicações e à boa precisão na estimativa da extensão da lesão, relação com estruturas vizinhas e presença de trombos.

O tratamento cirúrgico é preconizado em pacientes com ACI extracraniana, sintomáticos ou não, devido à grande redução na mortalidade após a intervenção (média de 28%) em relação ao curso natural da doença (78%). A lesão de pares cranianos - em especial IX, X e XII - é a complicação mais comum do ato cirúrgico, embora habitualmente transitória.

Atualmente, a abordagem preconizada é a revascularização pós-ressecção aberta (Imagem 4). No entanto, para pacientes com o pescoço previamente irradiado ou operado, bem como em aneurismas distais cervicais, o procedimento endovascular tem se mostrado mais seguro. Além disso, todos os pacientes devem receber tratamento antitrombótico e acompanhamento clínico.

Imagem 4: Aneurismectomia aberta: a) observa-se o aneurisma após a dissecção das estruturas profundas do trígono cervical anterior; b) são vistos os cotos arteriais após a exérese do aneurisma e em c) é mostrado o aspecto final após a restauração da continuidade arterial. Fonte: acervo pessoal.

Aspectos relevantes

• O ACI é uma condição rara que deve ser considerada em pacientes com massas cervicais pulsáteis;

• Parece estar relacionada à aterosclerose, a doenças infecciosas, inflamatórias e do colágeno;

• A avaliação inicial de pacientes com massa cervical pulsátil é feita com ultrassonografia vascular; 

• A TC contrastada e a ressonância magnética são exames de excelente acurácia na avaliação de pacientes com afecções cervicais de origem vascular; 

• O ACI tem elevada mortalidade atrelada ao seu curso natural, devido, principalmente, ao acometimento do sistema nervoso central;

• O tratamento cirúrgico e antitrombótico dos ACI extracranianos deve ser realizado em todos os pacientes a despeito da ausência de sintomas.

Referências

1. Longo G, Kibbe M. Aneurysms of the Carotid Artery. Seminars in Vascular Surgery. 2005;18(4):178-183;

2. Welleweerd J, den Ruijter H, Nelissen B, Bots M, Kappelle L, Rinkel G et al. Management of Extracranial Carotid Artery Aneurysm. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2015;50(2):141-147;

3. Eckstein H. European Society for Vascular Surgery Guidelines on the Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2018;55(1):1-2;

4. Fankhauser G, Stone W, Fowl R, O'Donnell M, Bower T, Meyer F et al. Surgical and Medical Management of Extracranial Carotid Artery Aneurysms. Journal of Vascular Surgery. 2013;57(1):291;

5. Silvestri V, Borrazzo C, Mele R, d'Ettorre G. Carotid Artery Aneurysm in HIV: A Review of Case Reports in Literature. Annals of Vascular Surgery. 2020;63:409-426.

Responsável

Mariana Alcântara Nascimento, acadêmica do 10º período de medicina da UFMG.

E-mail: mari.alcantara.nascimento[arroba]gmail.com

Orientadores

Alberto Okuhara, cirurgião vascular e professor do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: alberto.hara[arroba]yahoo.com.br

Pedro Augusto Lopes Tito, médico radiologista, professor do Departamento de Anatomia e Imagem da UFMG.

E-mail: ipedrotito[arroba]gmail.com

Revisores

Leandra Diniz, Almir Marquiore Júnior, Marco Fontana, Prof. Júlio Guerra Domingues.