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Caso 412

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Paciente do sexo feminino, 58 anos, apresenta parestesia abrupta em membro superior esquerdo, associada a abaulamento cervical ipsilateral com crescimento progressivo há 02 anos. Ex-tabagista, abstemia há 03 anos, sem história de traumatismo cervical perfurante, contuso ou de punção de cateter. Ao exame, é detectada extensa massa cervical à esquerda, pulsátil e indolor à palpação.

A partir dos dados clínicos e radiológicos apresentados, conclui-se que a paciente apresenta:

a) Tumor de corpo carotídeo (paraganglioma)

25%

b) Aneurisma sacular da artéria carótida interna

25%

c) Dolicoarteriopatia da artéria carótida interna

25%

d) Higroma Cístico

25%
   

Análise da imagem

Imagem 1: Angiotomografia computadorizada dos vasos cervicais, reconstrução coronal em Maximum Intensity Projection (MIP), fase arteriovenosa. Nesta imagem, podemos distinguir as artérias carótidas internas (em vermelho) e as externas (em azul, emergindo lateralmente). Além disso, nota-se uma extensa dilatação saculiforme logo após a bifurcação da artéria carótida comum esquerda (setas amarelas) na altura de C2 e C3.


Imagem 2: Angiotomografia computadorizada dos vasos cervicais,  reconstrução axial em MIP ao nível de C3, fase arteriovenosa. Evidencia-se uma dilatação saculiforme formada a partir da artéria carótida interna à esquerda (setas amarelas). 

 

Imagem 3: Reconstrução tridimensional da angiotomografia computadorizada dos vasos cervicais. Formação de estrutura saculiforme a partir da artéria carótida interna esquerda (setas amarelas).

Diagnóstico

            O aneurisma sacular da artéria carótida interna é uma doença rara que se apresenta como uma massa cervical pulsátil, indolor, podendo coexistir sintomas neurológicos centrais. Apresenta-se como abaulamento excêntrico de uma das faces da parede da artéria no estudo angiotomográfico.

 

            O tumor de corpo carotídeo é o tipo mais comum de paraganglioma de cabeça e pescoço (ver caso 74). Tem predileção pelo sexo feminino e maior incidência na 4ª e 5ª décadas de vida. Forma tumores bem delimitados e altamente vascularizados. Sua imagem radiológica tem densidade semelhante ao músculo na fase pré-contraste, íntima relação com a bifurcação da artéria carótida comum, hiperrealce durante a fase arterial e wash out tardio.

 

            As dolicoarteriopatias da artéria carótida (Figura 1) são tortuosidades, torções ou enovelamentos provocados por um alongamento anômalo do vaso. São muito prevalentes (encontrados em até 25% da população) e frequentemente assintomáticas. Podem ser identificadas em exames de imagem como dobramento aberrante da artéria carótida sobre seu curso.

 

Figura 1: Tipos de dolicoarteriopatia da artéria carótida interna. A) tortuosidade, B) enovelamento e C) torção. CCA: artéria carótida comum, ECA: artéria carótida externa, ICA: artéria carótida interna. Retirado de:Yu J, Qu L, Xu B, Wang S, Li C, Xu X et al. Current Understanding of Dolichoarteriopathies of the Internal Carotid Artery: A Review. International Journal of Medical Sciences. 2017;14(8):772-784.

 

            O higroma cístico é uma proliferação benigna do tecido linfático extremamente rara em adultos. Produz tumoração de crescimento rápido, dolorosa, comum em região cervical (80% dos casos). Na tomografia computadorizada (TC), caracteriza-se por massas císticas hipodensas de delimitação imprecisa. 

Discussão do caso

            O aneurisma da artéria carótida interna (ACI) é uma entidade rara e ainda pouco compreendida, englobando apenas 1% de todos os aneurismas arteriais. É definido como uma dilatação de 120% em seu diâmetro ou de 150% em relação à artéria carótida comum ipsilateral. Apresenta-se comumente por déficits neurológicos - seja por ataque isquêmico transitório ou acidente vascular encefálico. Em 90% dos casos, é possível encontrar massa cervical pulsátil ao exame físico.

 

            Embora a etiopatogenia do ACI ainda seja controversa, a aterosclerose é identificada como causa básica em 37 a 42% dos casos. Além disso, doenças infecciosas ー como  HIV, tuberculose e sífilis ー,  inflamatórias ー como a arterite de Takayasu ー e doenças do tecido conjuntivo  demonstram ter um papel importante na formação dessas lesões. Já os pseudoaneurismas estão relacionados à história de trauma cervical (contuso ou cortante) ou a punções traumáticas com cateter (Quadro 1).

 

Quadro 1: Etiologia dos aneurismas da artéria carótida. Fonte: Elaborado pelo autor.

            

            A avaliação inicial de massas cervicais pulsáteis é feita por meio da avaliação ultrassonográfica com Doppler, que apresenta custo-benefício adequado e acurácia elevada (90-95%) para a diferenciação de massas sólidas e císticas. A angiotomografia computadorizada e a angiorressonância magnética têm substituído a angiografia em grandes centros especializados devido ao menor índice de complicações e à boa precisão na estimativa da extensão da lesão, relação com estruturas vizinhas e presença de trombos.

 

            O tratamento cirúrgico é preconizado em pacientes com ACI extracraniana, sintomáticos ou não, devido à grande redução na mortalidade após a intervenção (média de 28%) em relação ao curso natural da doença (78%). A lesão de pares cranianos - em especial IX, X e XII - é a complicação mais comum do ato cirúrgico, embora habitualmente transitória.

 

            Atualmente, a abordagem preconizada é a revascularização pós-ressecção aberta (Imagem 4). No entanto, para pacientes com o pescoço previamente irradiado ou operado, bem como em aneurismas distais cervicais, o procedimento endovascular tem se mostrado mais seguro. Além disso, todos os pacientes devem receber tratamento antitrombótico e acompanhamento clínico.

 

Imagem 4: Aneurismectomia aberta: a) observa-se o aneurisma após a dissecção das estruturas profundas do trígono cervical anterior; b) são vistos os cotos arteriais após a exérese do aneurisma e em c) é mostrado o aspecto final após a restauração da continuidade arterial. Fonte: acervo pessoal.

Aspectos relevantes

  • - O ACI é uma condição rara que deve ser considerada em pacientes com massas cervicais pulsáteis;

  • - Parece estar relacionada à aterosclerose, a doenças infecciosas, inflamatórias e do colágeno;

  • - A avaliação inicial de pacientes com massa cervical pulsátil é feita com ultrassonografia vascular; 

  • - A TC contrastada e a ressonância magnética são exames de excelente acurácia na avaliação de pacientes com afecções cervicais de origem vascular; 

  • - O ACI tem elevada mortalidade atrelada ao seu curso natural, devido, principalmente, ao acometimento do sistema nervoso central;

  • - O tratamento cirúrgico e antitrombótico dos ACI extracranianos deve ser realizado em todos os pacientes a despeito da ausência de sintomas.

Referências

1. Longo G, Kibbe M. Aneurysms of the Carotid Artery. Seminars in Vascular Surgery. 2005;18(4):178-183;

2. Welleweerd J, den Ruijter H, Nelissen B, Bots M, Kappelle L, Rinkel G et al. Management of Extracranial Carotid Artery Aneurysm. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2015;50(2):141-147;

3. Eckstein H. European Society for Vascular Surgery Guidelines on the Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2018;55(1):1-2;

4. Fankhauser G, Stone W, Fowl R, O'Donnell M, Bower T, Meyer F et al. Surgical and Medical Management of Extracranial Carotid Artery Aneurysms. Journal of Vascular Surgery. 2013;57(1):291;

5. Silvestri V, Borrazzo C, Mele R, d'Ettorre G. Carotid Artery Aneurysm in HIV: A Review of Case Reports in Literature. Annals of Vascular Surgery. 2020;63:409-426.

Responsável

Mariana Alcântara Nascimento, acadêmica do 10º período de medicina da UFMG.

E-mail: mari.alcantara.nascimento[arroba]gmail.com

Orientadores

Alberto Okuhara, cirurgião vascular e professor do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: alberto.hara[arroba]yahoo.com.br

 

Pedro Augusto Lopes Tito, médico radiologista, professor do Departamento de Anatomia e Imagem da UFMG.

E-mail: ipedrotito[arroba]gmail.com

Revisores

Leandra Diniz, Almir Marquiore Júnior, Marco Fontana, Prof. Júlio Guerra Domingues.

 

Análise da imagem

 

 

Imagem 1: Angiotomografia computadorizada dos vasos cervicais, reconstrução coronal em Maximum Intensity Projection (MIP), fase arteriovenosa. Nesta imagem, podemos distinguir as artérias carótidas internas (em vermelho) e as externas (em azul, emergindo lateralmente). Além disso, nota-se uma extensa dilatação saculiforme logo após a bifurcação da artéria carótida comum esquerda (setas amarelas) na altura de C2 e C3.



 

Imagem 2: Angiotomografia computadorizada dos vasos cervicais,  reconstrução axial em MIP ao nível de C3, fase arteriovenosa. Evidencia-se uma dilatação saculiforme formada a partir da artéria carótida interna à esquerda (setas amarelas). 




 

Imagem 3: Reconstrução tridimensional da angiotomografia computadorizada dos vasos cervicais. Formação de estrutura saculiforme a partir da artéria carótida interna esquerda (setas amarelas).

 

Diagnóstico

 

O aneurisma sacular da artéria carótida interna é uma doença rara que se apresenta como uma massa cervical pulsátil, indolor, podendo coexistir sintomas neurológicos centrais. Apresenta-se como abaulamento excêntrico de uma das faces da parede da artéria no estudo angiotomográfico.

 

O tumor de corpo carotídeo é o tipo mais comum de paraganglioma de cabeça e pescoço (ver caso 74). Tem predileção pelo sexo feminino e maior incidência na 4ª e 5ª décadas de vida. Forma tumores bem delimitados e altamente vascularizados. Sua imagem radiológica tem densidade semelhante ao músculo na fase pré-contraste, íntima relação com a bifurcação da artéria carótida comum, hiperrealce durante a fase arterial e wash out tardio.

 

As dolicoarteriopatias da artéria carótida (Figura 1) são tortuosidades, torções ou enovelamentos provocados por um alongamento anômalo do vaso. São muito prevalentes (encontrados em até 25% da população) e frequentemente assintomáticas. Podem ser identificadas em exames de imagem como dobramento aberrante da artéria carótida sobre seu curso.

 

 

Figura 1: Tipos de dolicoarteriopatia da artéria carótida interna. A) tortuosidade, B) enovelamento e C) torção. CCA: artéria carótida comum, ECA: artéria carótida externa, ICA: artéria carótida interna. Retirado de:Yu J, Qu L, Xu B, Wang S, Li C, Xu X et al. Current Understanding of Dolichoarteriopathies of the Internal Carotid Artery: A Review. International Journal of Medical Sciences. 2017;14(8):772-784.

 

O higroma cístico é uma proliferação benigna do tecido linfático extremamente rara em adultos. Produz tumoração de crescimento rápido, dolorosa, comum em região cervical (80% dos casos). Na tomografia computadorizada (TC), caracteriza-se por massas císticas hipodensas de delimitação imprecisa. 

 

Discussão do caso

 

O aneurisma da artéria carótida interna (ACI) é uma entidade rara e ainda pouco compreendida, englobando apenas 1% de todos os aneurismas arteriais. É definido como uma dilatação de 120% em seu diâmetro ou de 150% em relação à artéria carótida comum ipsilateral. Apresenta-se comumente por déficits neurológicos - seja por ataque isquêmico transitório ou acidente vascular encefálico. Em 90% dos casos, é possível encontrar massa cervical pulsátil ao exame físico.

 

Embora a etiopatogenia do ACI ainda seja controversa, a aterosclerose é identificada como causa básica em 37 a 42% dos casos. Além disso, doenças infecciosas ー como  HIV, tuberculose e sífilis ー,  inflamatórias ー como a arterite de Takayasu ー e doenças do tecido conjuntivo  demonstram ter um papel importante na formação dessas lesões. Já os pseudoaneurismas estão relacionados à história de trauma cervical (contuso ou cortante) ou a punções traumáticas com cateter (Quadro 1).

 

Quadro 1: Etiologia dos aneurismas da artéria carótida. Fonte: Elaborado pelo autor.

 

Pseudoaneurisma

Aneurisma verdadeiro

Infecção de enxerto

Degeneração ou infecção de sutura

Trauma contuso

Trauma penetrante

Dissecção

Aterosclerose

Arterite

Infecções

Displasia fibromuscular

Tuberculose

Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV)

Doenças do colágeno

Irradiação

Doença de Behçet

Necrose cística da média



A avaliação inicial de massas cervicais pulsáteis é feita por meio da avaliação ultrassonográfica com Doppler, que apresenta custo-benefício adequado e acurácia elevada (90-95%) para a diferenciação de massas sólidas e císticas. A angiotomografia computadorizada e a angiorressonância magnética têm substituído a angiografia em grandes centros especializados devido ao menor índice de complicações e à boa precisão na estimativa da extensão da lesão, relação com estruturas vizinhas e presença de trombos.

 

O tratamento cirúrgico é preconizado em pacientes com ACI extracraniana, sintomáticos ou não, devido à grande redução na mortalidade após a intervenção (média de 28%) em relação ao curso natural da doença (78%). A lesão de pares cranianos - em especial IX, X e XII - é a complicação mais comum do ato cirúrgico, embora habitualmente transitória.

 

Atualmente, a abordagem preconizada é a revascularização pós-ressecção aberta (Imagem 4). No entanto, para pacientes com o pescoço previamente irradiado ou operado, bem como em aneurismas distais cervicais, o procedimento endovascular tem se mostrado mais seguro. Além disso, todos os pacientes devem receber tratamento antitrombótico e acompanhamento clínico.

 

 

Imagem 4: Aneurismectomia aberta: a) observa-se o aneurisma após a dissecção das estruturas profundas do trígono cervical anterior; b) são vistos os cotos arteriais após a exérese do aneurisma e em c) é mostrado o aspecto final após a restauração da continuidade arterial. Fonte: acervo pessoal.



Aspectos relevantes

 

  • O ACI é uma condição rara que deve ser considerada em pacientes com massas cervicais pulsáteis;

  • Parece estar relacionada à aterosclerose, a doenças infecciosas, inflamatórias e do colágeno;

  • A avaliação inicial de pacientes com massa cervical pulsátil é feita com ultrassonografia vascular; 

  • A TC contrastada e a ressonância magnética são exames de excelente acurácia na avaliação de pacientes com afecções cervicais de origem vascular; 

  • O ACI tem elevada mortalidade atrelada ao seu curso natural, devido, principalmente, ao acometimento do sistema nervoso central;

  • O tratamento cirúrgico e antitrombótico dos ACI extracranianos deve ser realizado em todos os pacientes a despeito da ausência de sintomas.



Referências

 

1. Longo G, Kibbe M. Aneurysms of the Carotid Artery. Seminars in Vascular Surgery. 2005;18(4):178-183;

 

2. Welleweerd J, den Ruijter H, Nelissen B, Bots M, Kappelle L, Rinkel G et al. Management of Extracranial Carotid Artery Aneurysm. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2015;50(2):141-147;

 

3. Eckstein H. European Society for Vascular Surgery Guidelines on the Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2018;55(1):1-2;

 

4. Fankhauser G, Stone W, Fowl R, O'Donnell M, Bower T, Meyer F et al. Surgical and Medical Management of Extracranial Carotid Artery Aneurysms. Journal of Vascular Surgery. 2013;57(1):291;

 

5. Silvestri V, Borrazzo C, Mele R, d'Ettorre G. Carotid Artery Aneurysm in HIV: A Review of Case Reports in Literature. Annals of Vascular Surgery. 2020;63:409-426.



Responsável

 

Mariana Alcântara Nascimento, acadêmica do 10º período de medicina da UFMG.

 

E-mail: mari.alcantara.nascimento[arroba]gmail.com



Orientadores

 

Alberto Okuhara, cirurgião vascular e professor do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG.

 

E-mail: alberto.hara[arroba]yahoo.com.br

 

Pedro Augusto Lopes Tito, médico radiologista, professor do Departamento de Anatomia e Imagem da UFMG.

 

E-mail: ipedrotito[arroba]gmail.com




Revisores

 

Leandra Diniz, Almir Marquiore Júnior, Marco Fontana, Prof. Júlio Guerra Domingues.

Questão de prova

(2015 - Associação Catarinense de Medicina - Residência em cirurgia vascular) Questão 49 – A intercorrência mais comum após a endarterectomia carotídea é:

a) Lesão de nervos cranianos.

25%

b) Ataque isquêmico transitório.

25%

c) Instabilidade tensional (hipertensão ou hipotensão).

25%

d) Cefaleia.

25%

e) Sangramento

25%
   

Commentics

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