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Caso 411

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Paciente do sexo feminino, 30 anos, previamente hígida. Admitida em pronto atendimento com quadro de empachamento pós-prandial, dor abdominal em flanco esquerdo, náuseas, vômitos e febre (Tax: 39°C) com 4 dias de evolução. Solicitadas tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve e urinálise, com resultados: pH urinário=5.0; sedimentoscopia com campos repletos de hemácias, 15 leucócitos por campo e cilindros granulosos; gram de gota com numerosos bastonetes gram negativos.

Com base na descrição do quadro clínico e nas imagens apresentadas, qual o diagnóstico mais provável?

a) Tuberculose renal

25%

b) Pielonefrite aguda complicada com nefrolitíase e abscesso renal parenquimatoso

25%

c) Pielonefrite aguda complicada com necrose de papila renal

25%

d) Infarto renal

25%
   

Análise das imagens

Imagem 1: TC do abdome e pelve, corte axial ao nível dos rins, sem administração de contraste. Observa-se formação hiperdensa e arredondada (círculo vermelho) em região calicinal  no terço médio do rim esquerdo, medindo 5 mm, condizente com nefrolitíase.



Imagem 2: TC do abdome e pelve, corte axial ao nível dos rins, sem administração de contraste. Visualiza-se espessamento da fáscia renal e densificação da gordura perirrenal (setas amarelas).



Imagem 3: TC do abdome e pelve, corte coronal, após administração de contraste iodado, fase nefrográfica. Nota-se nefrograma heterogêneo no rim esquerdo, caracterizado por áreas de hiporrealce esparsas no parênquima renal (em azul), que representam regiões edemaciadas ou hipovascularizadas. Associa-se leve densificação dos planos adiposos perirrenais (setas verdes). Pequena imagem calicinal hiperdensa (círculo vermelho) compatível com cálculo renal. 



Imagem 4: TC do abdome e pelve, corte axial ao nível dos rins, após administração de contraste iodado, fase excretora. Presença de área ovalada de hiporrealce de contornos regulares e limites bem definidos (em azul) circundada por halo de hiperrealce (em verde) localizada no parênquima do terço médio do rim esquerdo e medindo 13 x 21 x 21 mm (L x AP x T). Considerando-se também os dados clínicos, tal achado é compatível com abscesso renal. Associam-se espessamento da fáscia renal (setas amarelas) e densificação dos planos adiposos perirrenais.

Diagnóstico 

            Em mulheres jovens, a pielonefrite aguda é uma causa comum de dor em flancos ou lombar, febre, náuseas e vômitos. A nefrolitíase predispõe à pielonefrite, sobretudo quando associada à obstrução do trato urinário. Por outro lado, a infecção por patógenos produtores de urease - Proteus spp., Klebsiella spp. - pode levar à alcalinização da urina e à formação de cálculos de estruvita. Os abscessos renais ocorrem, sobretudo, nos pacientes com pielonefrite e anormalidades anatômicas ou funcionais.

            A tuberculose renal pode cursar com alterações urinárias - piúria, hematúria, disúria, urgência - e manifestações de doença renal crônica. Sintomas sistêmicos, como febre, são incomuns. Aos exames de imagem, pode apresentar-se na fase inicial de forma semelhante à pielonefrite aguda, ou ainda ao carcinoma de células renais (pseudotumoral). Achados radiológicos da fase tardia da doença são descritos na Imagem 5.

            A necrose de papila também pode ser uma complicação da pielonefrite aguda, particularmente em pacientes com diabetes mellitus. Na TC contrastada, o contraste preenche a cavidade necrótica localizada central ou perifericamente às papilas (Imagem 6).

            O infarto renal é uma condição incomum. Tipicamente, tem apresentação semelhante à pielonefrite aguda, mas sem bacteriúria. Na TC com contraste, observa-se área parenquimatosa com hiporrealce em formato de cunha, geralmente com preservação relativa de uma pequena faixa do córtex (Imagem 7).



Imagem 5: TC do abdome e pelve, corte coronal, sem contraste, demonstrando um dos possíveis achados radiológicos em pacientes com tuberculose renal: rim direito de dimensões reduzidas, apresentando o parênquima ocupado por extensas calcificações amorfas, o que pode ocorrer nos estágios finais da doença. [Fonte: Case courtesy of Dr Natalie Yang, Radiopaedia.org. From the case rID: 9933]



Imagem 6: Reformatação coronal de urotomografia evidencia foco de necrose papilar (seta) preenchido pelo contraste no polo inferior do rim. [Fonte: Brant WE, Helms CA. Fundamentos de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (Figura 33.16), 4 ed, 2015]



Imagem 7: TC do abdome e pelve, corte coronal, após administração de contraste, fase nefrográfica. Nota-se área hipocontrastante no terço superior do rim direito, em formato de cunha, com uma fina borda cortical subcapsular que apresenta realce pelo agente de contraste intravenoso - sinal da borda cortical. Esse sinal é útil na distinção entre infarto renal e pielonefrite aguda, uma vez que, na pielonefrite, as áreas hipocontrastantes geralmente estendem-se da medula até a cápsula. Esse sinal, entretanto, está presente apenas em cerca de metade dos casos de infarto renal. [Fonte: Case courtesy of Dr Michael P Hartung, Radiopaedia.org. From the case rID: 59833]

Discussão do caso 

            A pielonefrite aguda é uma síndrome clínica caracterizada por dor em flancos ou lombar, febre, náuseas e vômitos, acompanhada de indícios de infecção dos rins ou da pelve renal. Sintomas de cistite, como disúria, urgência urinária e polaciúria frequentemente estão presentes.

            Sua incidência global varia de 10,5 a 25,9 milhões de casos por ano. É uma afecção causada, sobretudo, quando bactérias entéricas, principalmente o bastonete gram-negativo Escherichia coli, colonizam o intróito vaginal ou uretral e ascendem até os rins, mas pode ocorrer infecção por via hematogênica ou linfática.

            A confirmação diagnóstica é feita através do isolamento do patógeno em cultura da urina. Alguns achados nos Elementos Anormais e Sedimentoscopia (EAS) da urina também podem auxiliar no diagnóstico, como piúria, bacteriúria, nitrito positivo e cilindros leucocitários.

            Na maioria dos casos, exames de imagem não são necessários para diagnóstico e manejo dos indivíduos com pielonefrite. A principal indicação para a realização de estudos radiológicos é a suspeita de complicações, que é levantada na vigência de sepse ou choque séptico, de redução aguda da taxa de filtração glomerular e da ausência de melhora ou piora do quadro após 24-48h de tratamento adequado. Nesses casos, o método de escolha é a Tomografia Computadorizada (TC) de abdome e pelve.

            A pielonefrite pode evoluir com bacteremia, insuficiência renal aguda, sepse, choque séptico e, eventualmente, óbito. Outras possíveis complicações são necrose de papila renal, formação de abscesso (renal ou perinefrético) e pielonefrite enfisematosa. Tais entidades são mais frequentes em pacientes idosos, com diabetes mellitus ou naqueles com obstrução ou instrumentação recente do trato urinário.

            Aproximadamente dois terços dos abscessos renais causados por organismos gram-negativos ocorrem em pacientes com cálculo renal ou refluxo vesicoureteral. O tamanho do abscesso é o principal parâmetro que determina a necessidade de drenagem, idealmente realizada por via percutânea (guiada por TC ou ultrassonografia). Para abscessos renais com menos de 5 cm de diâmetro, como no caso apresentado, a antibioticoterapia pode ser implementada de forma isolada inicialmente. Na persistência dos sintomas ou dos achados radiográficos, a drenagem percutânea deve ser considerada, se tecnicamente possível.

Aspectos relevantes 

  • - A pielonefrite aguda é uma infecção do trato urinário caracterizada por infecção dos rins ou da pelve renal e pode evoluir para sepse, choque séptico e, eventualmente, óbito;

  • - A pielonefrite aguda deve ser suspeitada em mulheres jovens com dor em flancos ou lombar, febre, náuseas e vômitos;

  • - Exames de imagem estão indicados quando houver suspeita de complicações, sendo a tomografia computadorizada com e sem contraste o método de escolha;

  • - Geralmente, os abcessos renais ocorrem no contexto de pielonefrite, sobretudo nos pacientes com anormalidades estruturais, como cálculo renal ou refluxo vesicoureteral;

  • - Abscessos pequenos (< 5 cm) podem ser manejados inicialmente apenas com antibioticoterapia, enquanto os maiores devem ser drenados, preferencialmente por via percutânea.

Referências

  • 1. Johnson JR, Russo TA. Acute pyelonephritis in adults. The New England Journal of Medicine. 2018 Jan 24;378:48-59. DOI: 10.1056/NEJMcp1702758

  • 2. Hooton TM, Gupta K. Acute complicated urinary tract infection (including pyelonephritis) in adults  [Internet]. UpToDate.com. [cited 13 November 2020]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/acute-complicated-urinary-tract-infection-including-pyelonephritis-in-adults

  • 3. Kawashima A, et al. CT of Renal Inflammatory Disease. RadioGraphics. 1997;17:851-866.

  • Das CJ, et al. Multimodality imaging of renal inflammatory lesions. World Journal of Radiology. 2014 Nov 28;6:865-873. DOI: 10.4329/wjr.v6.i11.865

  • 4. Meyrier A. Renal and perinephric abscess  [Internet]. UpToDate.com. [cited 13 November 2020]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/renal-and-perinephric-abscess

  • 5. Saiki J, Vaziri ND, Barton C. Perinephric and intranephric abscesses: a review of the literature. The Western Journal of Medicine. 1982 Feb;136(2):95-102.

  • 6. Visweswaran RK, Pais VM, Dionne-Odom MS. Urogenital tuberculosis [Internet]. UpToDate.com. [cited 13 November 2020]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/urogenital-tuberculosis

  • 7. Radhakrishnan J. Renal infarction [Internet]. UpToDate.com. [cited 13 November 2020]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/renal-infarction

Responsável

Melina Assunção Gomes de Araújo, acadêmica do 10º período de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

E-mail: melinaraujoo[arroba]gmail.com

Orientadores

Prof. Samuel Gonçalves da Cruz, especialista em Clínica Médica e preceptor do Programa de Residência em Clínica Médica do Hospital Risoleta Tolentino Neves.

 

Júlio Guerra Domingues, médico radiologista, Professor do Departamento de Anatomia e Imagem da FM-UFMG.

E-mail: jgdjulio[arroba]gmail.com

Revisores

Mariana Alcântara Nascimento, Rafaela de Souza Furtado, Rafael Arantes, André Luís Drumond e Almir Marquiore Júnior.

 

Questão de prova

(Residência Médica Universidade Federal Fluminense - UFF, Hospital Universitário Antônio Pedro | 2013)

Mulher de 18 anos é atendida em unidade básica de saúde com calafrios, vômitos, polaciúria e disúria. Não tem comorbidades e não faz uso de medicação regular. Disse que não aferiu a temperatura axilar por não ter termômetro em casa. Nega relações sexuais. O exame físico é normal, a pressão arterial é de 120 x 80 mmHg, a frequência cardíaca, de 84 bpm, e a respiratória, de 14 irpm. Em vista desse quadro, deduz-se que se está diante de um caso de:

 

a) sepse urinária, devendo a paciente ser internada, com início de antibioticoterapia venosa em até uma hora após admissão.

25%

b) infecção urinária alta (pielonefrite), não complicada, sendo opção terapêutica adequada ciprofloxacina oral 400 mg de 12/12 horas por 14 dias.

25%

c) infecção urinária baixa (cistite) não complicada, sendo a sulfametoxazol/trimetoprima oral 400/80 mg de 12/12 horas por 3 dias a opção terapêutica adequada.

25%

d) infecção urinária alta complicada por abscesso, havendo indicação de exame de imagem, tal como ultrassonografia.

25%

e) doença sexualmente transmissível, como uretrite não gonocócica, devendo a terapia incluir ceftriaxone, 1 grama, venoso, associado à azitromicina, 1 grama, oral, em dose única.

25%
   

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