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Caso 410

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Paciente de 64 anos, sexo feminino, acompanhada há cerca de 15 anos pela reumatologia devido a dor e edema poliarticular (metacarpofalângicas e interfalângicas proximais, punhos, joelhos, tornozelos e metatarsofalângicas) simétricos, com rigidez matinal de mais de uma hora, que melhora no decorrer do dia e piora ao final da tarde. Evoluiu com deformidades em dedos das mãos e dos pés e incapacidade funcional de punhos e cotovelos, caracterizada por grande restrição da amplitude de movimentos.

Considerando o caso exposto, assinale a alternativa que contém o diagnóstico mais provável, bem como deformidades e manifestações extra-articulares potencialmente associadas a ele:

a) Osteoartrite - Instabilidade articular - Doença arterial coronariana

25%

b) Artrite reumatoide - Dedos em abotoadura - Doença intersticial pulmonar

25%

c) Artrite psoriásica - Dedos em telescópio - Doença inflamatória intestinal

25%

d) Lúpus eritematoso sistêmico - Artropatia de Jaccoud - Glomerulonefrite proliferativa difusa

25%
   

Análise das imagens

Imagem 1: Fotografia das mãos e punhos evidenciando aumento de volume das articulações metacarpofalângicas da mão esquerda (círculo verde) e cicatriz de sinovectomia dessas articulações na mão direita (círculo amarelo), contratura em flexão da interfalângica proximal e extensão da distal do 4º e 5º dedos direitos (seta vermelha).

 

Imagem 2: Fotografia da mão e punho direitos mostrando em maior detalhe a contratura em flexão da interfalângica proximal e extensão da distal (setas vermelhas), do 4º e 5º dedos resultando nos chamados dedos em abotoadura.

 

Imagem 3: Fotografia de pés e tornozelos destacando aumento de volume das articulações metatarsofalângicas (círculos amarelos), desvio lateral da articulação interfalângica do hálux direito (seta vermelha) 

Diagnóstico

            Artrite reumatoide é uma artropatia crônica autoimune das pequenas articulações das mãos, pés, punhos e joelhos. Clinicamente, ocorre dor articular de ritmo inflamatório, edema e manifestações extra-articulares. Sem tratamento, pode evoluir com deformidades e incapacidades funcionais.

            Osteoartrite é uma doença articular degenerativa com predileção pelas interfalângicas distais e proximais das mãos, joelhos e coxofemorais, coluna cervical e lombar. Manifesta-se como dor de ritmo mecânico, edema e calor. Pode evoluir com destruição da cartilagem articular, redução da amplitude de movimento e instabilidade articular.

            Artrite psoriásica é uma artropatia inflamatória crônica em pacientes com psoríase, que se manifesta como oligoartrite assimétrica de membros inferiores (joelhos e tornozelos), ou poliartrite simétrica do tipo reumatoide ou um acometimento preferencial das interfalângicas distais das mãos. Pode haver acometimento das articulações sacroilíacas e vertebrais, além de entesite e dactilite.

            Lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença inflamatória sistêmica e autoimune que acomete mulheres jovens e cursa com manifestações cutâneas, articulares, hematológicas, neuropsiquiátricas, nefrite e serosite. O quadro articular se manifesta como poliartralgia ou poliartrite e pode evoluir com deformidades em pequenas articulações das mãos (artropatia de Jaccoud). 

Discussão do caso

            Artrite reumatoide (AR) é uma poliartrite inflamatória simétrica, periférica que acomete pequenas articulações das mãos e pés, punhos, joelhos, tornozelos, cotovelos, ombros, além da coluna cervical, em mulheres de 30 a 50 anos. Nas mãos, acomete metacarpofalângicas e interfalângicas proximais, poupando as distais. A AR decorre da sinovite persistente com estímulo à liberação de citocinas pró-inflamatórias, que promovem erosão e destruição dos componentes articulares, podendo provocar deformidades articulares, como mãos em dorso de camelo, desvio ulnar dos dedos, dedos em pescoço de cisne e dedos em abotoadura (Caso 293). A apresentação clínica envolve aumento do volume articular e dor de ritmo inflamatório (melhora à movimentação e piora com repouso), associada a rigidez matinal por mais de uma hora. Ao exame físico, há aumento do volume articular, dor, calor e limitação da amplitude de movimento. Deve-se buscar ativamente achados que sugiram diagnósticos diferenciais, como artrite psoriásica  ou LES. 

            Na investigação laboratorial poderá haver positividade para fator reumatoide (FR) e anti-peptídeo citrulinado cítrico (anti-CCP); elevação de marcadores inflamatórios, como PCR e VHS; hemograma evidenciando anemia de doença crônica e trombocitose, o que reforça a suspeita clínica. Visando obter diagnósticos mais precoces, a ACR/EULAR estabeleceu critérios classificatórios para a AR (Tabela 1). Estes devem ser aplicados para pacientes com sinovite clínica que não seja melhor explicada por outra doença. Para definir AR, é necessário pontuação maior ou igual a 6.

            A ocorrência de manifestações extra-articulares relaciona-se com pior prognóstico e maior mortalidade, observando-se correlação positiva com altos títulos de FR e anti-CCP. As principais são os nódulos subcutâneos (nódulos reumatoides), ceratoconjuntivite seca, derrame pleural, pleurite, doença intersticial pulmonar, vasculite e neuropatia periférica. 

 

Tabela 1: Critérios classificatórios para artrite reumatoide ACR/EULAR 2010

 

            O estudo radiográfico ou por ressonância magnética das articulações acometidas deve ser realizado para diagnóstico, monitorização e prognóstico. Na AR inicial, a radiografia é frequentemente normal, mas pode haver osteopenia e aumento de densidade de partes moles devido ao edema. Com a evolução da doença não tratada, observam-se redução do espaço articular e erosões articulares, sobretudo nas metacarpofalângicas e interfalângicas proximais e metatarsofalângicas, com relativa preservação das interfalângicas distais (Figura 1).

 

Figura 1: Acometimento simétrico e bilateral de mãos e punhos pela AR. Osteopenia periarticular em pequenas articulações e punhos (círculos verdes). Redução do espaço articular em interfalângicas proximais (setas amarelas), metacarpofalângicas (setas azuis) e radiocarpal (setas pretas); erosão na cabeça do 2º metacarpo bilateral (setas vermelhas), redução do espaço entre os ossos do carpo bilateral e cistos (círculos amarelos). Erosões no osso trapézio e na base do 1º metacarpiano bilateral (setas rosas). Fonte: Dr Roberto Schubert, Radiopaedia.org, courtesy of Dr Benoudina Samir rID: 76288

Aspectos relevantes 

  • - A artrite reumatoide é uma poliartrite simétrica, periférica, que acomete pequenas articulações em mulheres entre 30 e 50 anos e tem potencial deformante e erosivo;

  • - Manifestações extra-articulares como doença intersticial pulmonar, ceratoconjuntivite seca, derrame pleural e vasculite são fatores de pior prognóstico. 

  • - O diagnóstico é eminentemente clínico, mas a positividade do fator reumatoide e anti-CCP, e de marcadores inflamatórios na avaliação laboratorial, pode auxiliar a investigação;

  • - Radiografia e ressonância magnética são utilizadas para diagnóstico e monitorização, sendo acometimento simétrico, erosão óssea, redução do espaço articular e sinovite os principais achados;

  •  

  • Veja outros comentários sobre a AR e considerações sobre a abordagem terapêutica no Caso 293.

Referências bibliográficas

1. Pinto MRC, Bertolo MB, Kakehasi AM, Carvalho MAP. Artrite reumatoide. In: Carvalho MAP, Lanna CCD, Bertolo MB, Ferreira GA. Editora Guanabara Koogan, Rio de Janeiro.  5ª ed. 2019, p. 327-352.

2. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. 2010 rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis 2010;69:1580-1588.

3. Matteso EL, Davis JM, O'Dell JR, Romain PL. Overview of the systemic and nonarticular manifestations of rheumatoid arthritis. UpToDate. 2021. Disponível em: <https://www.uptodate .com/contents/overview-of-the-systemic-and-nonarticular-manifestations-of-rheumatoid-arthritis?search=rheumatoid%20arthitis&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3>. Acesso em 18/03/2021.

4. Smolen JS, Landewé RBM, Bijlsma JWJ, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 update. Ann Rheum Dis 2020; 79:685.

5. Venables PJW, Chir MB, Baker JF. Diagnosis and differential diagnosis of rheumatoid arthritis. UpToDate. 2021. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-and-differential- diagnosis-of-rheumatoid-arthritis?search=rheumatoid%20arthitis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H12499388>. Acesso em 18/03/2021.

6. Benoudina S. Rheumatoid arthritis - hands. Radiopaedia. 2020. Disponível em: <https://radiopaedia.org/cases/rheumatoid-arthritis-hands-4?lang=us>. Acesso em 18/03/2021.

Responsável

Mirella Monique Lana Diniz, acadêmica do 10° período de Medicina da UFMG.

E-mail: mirellald[arroba]gmail.com

Orientador

Dra. Cristina Costa Duarte Lanna, médica reumatologista, professora Titular do Departamento do Aparelho Locomotor da FM-UFMG.

E-mail: duartelanna[arroba]gmail.com

Revisores

Raphael Dias, Mateus da Costa, Isabela Bahia Ferreira, Ana Flávia de Lima Ruas, Cecília Andrade, Prof. Júlio Guerra Domingues.

 

Questão de prova

(SURCE 2020) Mulher de 53 anos, relata dor e edema em mãos e punhos há aproximadamente quatro meses. Há ainda adinamia durante todo o período, além de rigidez matinal de uma hora aproximadamente. Ao exame: sinovite do primeiro ao quinto metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais de ambas as mãos bem como calor e rubor em joelhos. Trouxe exames realizados previamente: fator reumatoide ELISA 120UI/ml (VR: < 15 UI/ml). Sobre a doença em questão, marque a alternativa que contempla a hipótese clínica mais provável e um exame mais específico para o quadro clínico, respectivamente. 

a) Artrite reumatoide e anti-peptídeo citrulinado.

25%

b) Lúpus eritematoso sistêmico e Fator anti-núcleo.

25%

c) Hepatite por vírus do tipo C e Proteína C reativa.

25%

d) Crioglubulinemia mista tipo II e radiografia de mãos e punhos.

25%

e)

25%
   

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