Você está convidado a preencher o formulário do projeto Imagem da Semana sobre o uso de redes sociais como ferramenta de ensino médico.
Pedimos que preencha os dados aqui com seriedade, a fim de melhorar nosso serviço e a estruturação do projeto. Garantimos o sigilo de todos os participantes do questionário, sua identificação não será necessária.

Anterior

Caso 41

Próximo


Clique sobre as imagens acima para aumentar

Paciente masculino, 47 anos foi encaminhado para realização de estudo de PET/CT a fim de avaliar a resposta terapêutica de câncer da tonsila palatina direita. Após a administração do material (18F-FDG), permaneceu em repouso e em silêncio e ingeriu um copo de suco de laranja. As imagens PET/CT foram adquiridas 60min após a administração do material.

Analisando as imagens pré e pós-tratamento, você poderia concluir que:

a) O paciente apresenta recidiva do tumor

25%

b) O paciente apresenta cura do tumor

25%

c) O paciente apresenta lesão residual

25%

d) Não é possível fazer qualquer diagnóstico

25%
   

Análise da Imagem

São apresentadas imagens de “projeção de máxima intensidade” (MIP) antes e depois do tratamento cirúrgico de um mesmo paciente. A imagem pré-tratamento é de boa qualidade, identificando claramente a captação anormal na tonsila D, provavelmente, com extensão para os tecidos adjacentes (estas imagens não permitem detalhamento anatômico). Observa-se, ainda captação fisiológica pelas cordas vocais. A imagem pós-tratamento apresenta intensa captação pela musculatura dos membros e do pescoço. A captação na região cervical está menos intensa e mais difusa. Aparentemente, tem-se a impressão de que não há captação tumoral, no entanto, a imagem tem pouco contraste entre o que é anormal e o que é fisiológico pela intensa captação na musculatura. Estas imagens foram consideradas sem qualidade diagnóstica e o exame foi repetido.

Discussão do Caso

A letra é a resposta correta. Essa opção exclui todas as demais.

As imagens de “projeção de máxima intensidade” (MIP) constituem parte do total de imagens apresentadas para análise ao final dos estudos PET/CT. Refletem a distribuição da 18F-FDG no organismo. As imagens MIP não são consideradas suficientes para a definição diagnóstica. São utilizadas para avaliação da qualidade das imagens e para revisão final, antes da confecção do laudo, após a análise dos cortes tomográficos nos três eixos (axial, coronal e sagital) das imagens PET, CT e de fusão PET/CT. Não tem, portanto, qualidade diagnóstica e não devem ser utilizadas isoladamente para emitir um parecer a respeito do caso.

Ainda assim, estas imagens são frequentemente utilizadas em aulas e congressos por fornecem uma “noção” global da distribuição do FDG pelo organismo e salientarem modificações de estudos seqüenciais como nos casos de remissão total ou de recidiva tumoral.

Em termos bioquímicos, a fluordeoxiglicose marcada com 18Flúor (18F-FDG) é estruturalmente semelhante à glicose e se distribui pelos organismo proporcionalmente ao metabolismo celular. Na células tumorais, é captada e transportada através da membrana celular pelas proteínas transportadoras de glicose (Glut1) e fosforilada pela hexoquinase à FDG-6-fosfato. Uma vez que a concentração de glicose-6-fosfatase, enzima que media a desfosforilação da glicose, é muito baixa nas células tumorais, o radiofármaco denominado FDG permanece estocado dentro dessas células, diferentemente das células não tumorais.  

No caso deste paciente, as imagens MIP apresentam artefatos gerados pelo que se denomina estado hiperinsulinêmico fisiológico (pós-prandial). A ingestão do suco de laranja, elevando os níveis glicêmicos, estimulou a secreção de insulina e a captação da glicose pelas células musculares.  Isso é traduzido nas imagens pelo aumento da concentração de glicose (FDG) na musculatura.

Outras situações clínicas em que a captação do FDG pelas células se encontra aumentado são: Diabetes Mellitus descompensado; Doença de Graves; realização de exercícios físicos; aumento da tensão muscular, especialmente se assimétrica (cirurgias de ressecção radical de tumores de cabeça e pescoço) ou ainda a administração de insulina ao paciente diabético, para normalizar os níveis glicêmicos, em período inferior a uma hora antes da aquisição das imagens PET/CT.

O estado hiperinsulinêmico torna as imagens inadequadas para análise porque a glicose sérica compete com o FDG pela captação das células tumorais e a captação pela musculatura aumenta a radiação de fundo. Assim, o tumor fica menos destacado na imagem. Qualquer avaliação semi-quantitativa para analisar se há captação na região aonde foi feita a cirurgia ficará comprometida e não poderá ser utilizada como parâmetro.

O caso desta semana teve por objetivo introduzir os alunos na análise das imagens de PET/CT e para alcançar este objetivo propõem uma breve revisão do princípio do método PET: mecanismos de captação do FDG, sua biodistribuição no organismo e, as principais orientações a serem dadas ao paciente antes da realização do exame. 

Aspectos relevantes

-O PET/CT tem grande aplicação na propedêutica oncológica;
- A glicose sérica compete com o 18F-FDG pela captação e concentração nas células tumorais (menor relação de captação órgão alvo/BKG); 
- Faz necessário realizar jejum de 4-12h antes do exame;
- Níveis glicêmicos aceitáveis para o exame são £ 150mg/dl;
- Diabetes Mellitus bem controlado não é contraindicação para realizar o estudo.

Referencias

- Kubota, K et.al. Effects of blood glucose level on FDG uptake by liver: a FDG-PET/CT study. Nuclear Medicine and Biology, v.38,p.347-351, 2011.
- Hofman, M., Hicks, R. White fat, factitious hyperglycemia, and the role of FDG PET to enhance understanding of adipocyte metabolism. EJNMMI Research, v.1, p.2-5, 2011.
- Liu, Y et. al. Physiology and Pathophysiology of Incidental Findings Detected on FDG-PET Scintigraphy. Seminars in Nuclear Medicine. v.40, p.294-315, 2010.

Responsável

Profa. Viviane Parisotto - Pediatra e Médica Nuclear, Professora do Departamento de Propedêutica Complementar da FM-UFMG.
E-mail: parisottoviviane[arroba]yahoo.com.br.
Manuel Schütze -Acadêmico do 12º período de Medicina na FM-UFMG.
E-mail: mschutze[arroba]gmail.com

Agradecimentos

Ao Hospital of Pennsylvania University e ao Dr. Rodolfo Perini, Oncologista Clínico e Médico Nuclear do Hospital of Pennsylvania University, pela concessão das imagens.

Commentics

Sorry, there is a database connection problem.

Please check back again shortly.

Bookmark and Share

Siga o Imagem:      Twitter  |    Facebook  |    Informativo semanal  |    E-mail