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Caso 404

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Sexo masculino, 36 anos, procurou o Pronto Atendimento com queixa de dor em quadrante inferior esquerdo (QIE) há 2 dias. Hábitos fisiológicos preservados, sem queixas gastrointestinais. Ao exame físico, apresentava-se em bom estado geral, afebril, abdome normotenso, doloroso à palpação da fossa ilíaca esquerda, sem sinais de peritonite. Exames laboratoriais (hemograma e EAS) sem alterações. Foi solicitada tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve para elucidação diagnóstica (imagens 1 e 2).

Com base no caso clínico descrito e nas alterações ao exame de imagem, qual o provável diagnóstico deste paciente?

a) Diverticulite aguda.

25%

b) Apendicite aguda.

25%

c) Apendagite epiploica.

25%

d) Adenite mesentérica.

25%
   

Análise da imagem

Imagem 1: Tomografia computadorizada do abdome e pelve, reconstrução coronal oblíqua, sem injeção intravenosa de meio de contraste iodado. Presença de nodulação parassigmoidena (borda lateral – seta vermelha) associada à pequena compressão parietal colônica (seta azul) e densificação da gordura adjacente (seta amarela).

 

Imagem 2: Tomografia computadorizada do abdome e pelve, corte axial, nível pélvico, sem injeção intravenosa de meio de contraste iodado. Presença de nodulação parassigmoidena (borda lateral – seta vermelha) associada à densificação da gordura adjacente – densificação em “dedo de luva” (seta azul).

Diagnóstico

          A apendagite epiplóica é uma condição rara e autolimitada caracterizada pela inflamação de apêndices epiplóicos. Sua principal manifestação clínica é dor abdominal inferior, geralmente à esquerda. O diagnóstico é feito a partir de exames de imagem, como a ultrassonografia (US) e a TC.

          A apendicite aguda é causa frequente de abdome agudo. Tipicamente, evolui de dor periumbilical para fossa ilíaca direita (FID), associada ou não a sintomas gastrointestinais. Achados clássicos do exame físico (como a sensibilidade no ponto de McBurney) corroboram este diagnóstico. Como a clínica varia de acordo com a posição do apêndice cecal, o diagnóstico é radiológico, sendo a TC do abdome e pelve o método de escolha.

          O quadro clínico torna a diverticulite aguda o principal diagnóstico diferencial para este caso. Causada pela inflamação e necrose focal de divertículo(s), também cursa com dor em QIE, uma vez que a diverticulose acomete majoritariamente o sigmóide. O diagnóstico é radiológico, pela identificação de divertículos inflamados com densificação da gordura mesocólica adjacente (para mais detalhes,ver caso 242).

          A adenite mesentérica ou linfadenite mesentérica consiste na inflamação de linfonodos mesentéricos localizados no quadrante inferior direito, geralmente decorrente de infecções virais ou bacterianas. O quadro clínico mimetiza o da apendicite aguda, pois acomete principalmente crianças e adolescentes cursando com dor em FID. Ao exame de imagem, observa-se hiperplasia de pelo menos 3 linfonodos agrupados.

Discussão do caso

          A apendagite epiplóica é uma condição rara, benigna e autolimitada caracterizada pela inflamação de apêndices epiplóicos (Figura 1). Sua incidência exata é desconhecida e subestimada, sendo maior no sexo masculino (4:1) e entre segunda e quinta décadas de vida, com idade média de 40 anos ao diagnóstico. 

          A isquemia desses apêndices por torção ou trombose espontânea de sua veia central causa um processo inflamatório que pode evoluir para peritonite e necrose. Mais de 50% dos casos acomete o retossigmoide, onde estas estruturas costumam ter dimensões maiores e, portanto, estão mais sujeitas a torções.

 

Figura 1: Esquema representativo de uma alça colônica, caracterizada pela presença de haustrações formadas pela contração das tênias cólicas (bandas longitudinais de musculatura lisa). Observam-seapêndices epiplóicos ou omentais, que são pequenos divertículos de tecido gorduroso revestidos por capa serosa e que margeiam a superfície anti-mesentérica do cólon em toda sua extensão (Fonte: Case courtesy of OpenStax College, Radiopaedia.org, rID: 45329).

 

          A manifestação clínica típica consiste em dor abdominal aguda ou subaguda, contínua, bem localizada, sem irradiações e, em 60 a 80% dos pacientes, no QIE. Febre baixa e outros sintomas gastrointestinais são menos frequentes. Ao exame físico, usualmente o estado geral é preservado e a palpação abdominal é dolorosa, mas sem sinais de peritonite, podendo haver massa palpável em 10 a 30% dos pacientes. Os principais diagnósticos diferenciais são infecção do trato urinário, ureterolitíase e diverticulite, além de torção de ovários, gravidez ectópica, ruptura de cistos ovarianos e ovulação dolorosa em mulheres. Dessa forma, os exames de imagem são fundamentais para o correto diagnóstico e evitar indicações cirúrgicas desnecessárias.

          A propedêutica inicial deve ser a indicada para os quadros de abdome agudo. Os exames laboratoriais (hemograma, PCR e EAS) e as radiografias do abdome em decúbito dorsal e ortostatismo geralmente não apresentam alterações. A TC do abdome e pelve, exame de escolha, caracteristicamente apresenta formação ovalada, com atenuação de gordura e halo hiperdenso, localizada na borda antimesentérica do cólon indicativa de inflamação peritoneal circunjacente. Um ponto de hiperdensidade central pode ser observado, correspondendo à trombose do pedículo vascular. A US, embora menos sensível, é um método mais acessível que pode auxiliar muito no diagnóstico e no manejo destes casos. Normalmente, observa-se uma nodulação ecogênica não compressível e com halo hipoecogênico, localizada no ponto de maior sensibilidade abdominal. Estudo com doppler tipicamente revela ausência de fluxo sanguíneo no apêndice infartado (Figura 2). 


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Figura 2: Ultrassonografia do abdome demonstrandomassa ecogênica, não compressível, localizada na fossa ilíaca esquerda, medindo 3x3 cm, aparentemente relacionada com o intestino. A avaliação com doppler indica ausência de vascularização interna. (Fonte: Case courtesy of Dr Naim Qaqish, Radiopaedia.org, rID: 83430)

Na maioria dos casos, a conduta é conservadora, com uso de anti-inflamatórios e analgésicos orais por curto período. Antibioticoterapia pode ser empregada quando há resposta parcial. A correção cirúrgica fica reservada àqueles com sintomas persistentes a despeito do tratamento ou na presença de complicações.

Aspectos relevantes

  • - Apendagite epiplóica, também conhecida como apendicite epiplóica, é o infarto isquêmico de um apêndice epiplóico causado pela torção aguda ou trombose espontânea de sua veia central;

  • - É uma condição benigna e autolimitada que ocorre geralmente entre a segunda e quinta décadas de vida, com a idade média de 40 anos ao diagnóstico. A incidência é até 4 vezes maior em homens;

  • - Normalmente, manifesta-se com dor abdominal aguda ou subaguda, associada ou não a sintomas gastrointestinais, sem sinais de peritonite e sem prejuízo importante do estado geral do paciente;

  • - Os principais diagnósticos diferenciais são os quadros agudos de diverticulite e apendicite, sendo a tomografia computadorizada o exame de escolha para o diagnóstico definitivo;

  • - O tratamento conservador com anti-inflamatórios e analgésicos está indicado para todos os casos não complicados. Já a abordagem cirúrgica fica reservada aos casos refratários ou complicados.

Referências

  • - Giambelluca D, Cannella R, Caruana G, Salvaggio L, Grassedonio E, Galia M, et al. CT imaging findings of epiploic appendagitis: an unusual cause of abdominal pain. Insights Imaging. 2019; 10(1):26.

  • - Han, Q., Nair, R. T., & DiSantis, D. J. (2016). The hyperattenuating ring sign of acute epiploic appendagitis. Abdominal Radiology, 41(7), 1431–1432. doi:10.1007/s00261-016-0641-y.

  • - Gelrud A, Cárdenas A, Chopra S.Epiploic Appendagitis. Disponível em <www.uptodate.com>. Acesso em: 12 de janeiro de 2021.

  • - Gaillard, F. and Baba, Y., 2021. Epiploic Appendagitis | Radiology Reference Article[online] Radiopaedia.org. Disponível em: <https://radiopaedia.org/articles/epiploic-appendagitis?lang=us>. Acesso em: 12 de janeiro de 2021.

Responsável

Mariana Dinamarco Mestriner, acadêmica do 10º período de Medicina na Universidade Federal de Minas Gerais.

E-mail: mdmestriner[arroba]gmail.com

Orientador

Dr. Fábio Kimura, médico cirurgião do Hospital da Unimed, Belo Horizonte, Minas Gerais.

E-mail: fakimura177[arroba]gmail.com

Revisores

Almir Marquiore Júnior, Marco de Souza Fontana, André Luís Vieira Drumond, Renata Aguiar Menezes, Flávio Augusto Paes, Prof. José Nelson Mendes Vieira e Prof. Júlio Guerra Domingues.



Questão de prova

Prova Objetiva – Residência Médica FMUSP-RP (2016)

Mulher, 59 anos, comparece ao serviço de urgência com quadro de dor abdominal na fossa ilíaca esquerda há 3 dias, com piora há 1 dia, hiporexia e dois episódios de febre de 38ºC nas últimas 24h. Ao exame físico, apresenta bom estado geral, FC de 88 bpm, abdome plano, doloroso à palpação profunda da fossa ilíaca esquerda, com defesa local e descompressão brusca positiva. RX de abdome simples, ortostático e tórax com cúpulas não mostrou alterações. Hemograma apresenta 16.000 glóbulos brancos com 5% de bastões. Função renal normal. O exame mais adequado para comprovação diagnóstica é:

a) Enema opaco.

25%

b) Colonoscopia.

25%

c) Tomografia de abdome.

25%

d) Ultrassonografia de abdome.

25%

e)

25%
   

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